Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz
Eine Diskussion über einen Artikel mit der Überschrift
"Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence"
An den Verfasser:
In ihrer Diskussion über die Ernährung per Magensonde (PEG) bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz, stellen Dr. Finucane und seine Kollegen [1], klinische Folgen der Magensondenernährung getrennt von ethischen Fragestellungen die es umgeben dar. Sie kommen zu dem Schluss, dass Magensondenernährung weder die Überlebenschancen des Patienten verbessert, noch die Lebensqualität dieser Patienten aufrecht erhält. Jedoch das Fehlen eines Beweises für die Effektivität der Ernährung über die Sonde in Bezug auf die Lebensverlängerung bei solchen Patienten, widerlegt nicht die Möglichkeit dass solch ein Vorteil tatsächlich existiert.
Niemand kann ohne Ernährung lange überleben. Finucane und Kollegen, mag die Sterblichkeitsrate die sich aus der Sondenernährung ergibt, gegenüber dem Vorteil der Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme gestellt haben. Obwohl Patienten die per Sonde ernährt werden, für Jahre überleben können, sind für Patienten gänzlich ohne orale Nahrungsaufnahme nur wenige Wochen Lebensdauer zu erwarten. Darüber hinaus werden bessere Daten benötigt, die belegen dass die Lebensqualität der Patienten in Abhängigkeit von der Ernährung per Magensonde minderwertig ist gegenüber denen ohne künstliche Ernährung.
Finucane und Kollegen diskutiert angemessen Vorbeugung und Behandlung der Voraussetzungen die häufig zur Erwägung einer Ernährung per Sonde führen, wie z.b. Anorexie (Magersucht) und Dysphagie (Schluckstörungen) [2], aber sie erwähnen nicht, das Angiotensin umwandelndes Enzym (ACE) die Gefahr der Aspiration bei älteren stationären Patienten verhindern können, indem sie die Husten- und Schluckreflexe anregen. Darüber hinaus ist Anorexie nicht notgedrungen ein feststehender Bestandteil der Demenz, welche dann zu einem sogenannten natürlichen Tod führt, worauf auch McCue [3] bereits hingewiesen hat. Wir haben möglicherweise nicht glaubhafte Beweise für das Wiederauftreten von Anorexie bei Langzeitpatienten mit fortgeschrittener Demenz nach der Behandlung einer Heliobacter pylori Infektion [4] geschaffen. McCue nimmt an, dass Anorexie eine natürliche Todesursache bei Patienten mit Demenz ist und es aus diesem Grund nicht recht sein könnte sich einzumischen. Vor über 100 Jahren wurde angenommen, dass der natürliche Tod ungefähr im Alter von 60 Jahren [5] eintritt, aber jetzt wird das Eintreten des Todes vor einem Alter von 100 Jahren als verfrüht betrachtet. Ärzte sollen helfen dem frühzeitigen Tod vorzubeugen mit Hilfe medizinischer Mittel wann immer möglich, wenn es mit dem Wertvorstellungen des Patienten und seiner Familie übereinstimmt.
Valery Portnoi, MD
Beth Israel Medical Center
New York, NY
[1] Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA. 1999;282:1365-1370.
[2] Okaishi K, Morimoto S, Fukuo K, et al. Reduction of risk of pneumonia associated with use of angiotensin I converting enzyme inhibitors in elderly in-patients. Am J Hypertens. 1999;12:778-783
[3] McCue JD. The naturalness of dying. JAMA. 1995;273:1039-1043
[4] Portnoi VA. Helicobacter pylori infection and anorexia of aging. Arch Intern Med. 1997;157:269-272
[5] Martensen RL. The emergence of old age as a scientific struggle. JAMA. 1995;274:1907
An den Verfasser:
Dr. Finucane und seine Kollegen [6]stellen eine umfangreiche Zusammenfassung des Mangels an ausreichenden empirischen Beweisen dar, welche die Effektivität der Sondenernährung unterstützen, aber sie unterscheiden nicht zwischen der Ermangelung an Studien gegenüber dem Beweis, das kein Nutzen hinsichtlich der Sondenernährung besteht. Alle, die dazu beitragen eine Entscheidung zu treffen (für künstliche Ernährung), sollen klar informiert werden, dass der beste Beweis wohl der ist, dass es nicht helfen wird. Diese These wird aber nicht unterstützt durch das Material, das im Artikel erneut ausgeführt wird. Der beste Beweis um die These zu unterstützen, dass kein Nutzen besteht, sind die beschreibenden Studien, welche zeigen, dass die Ergebnisse nicht besser sind für Patienten nach Anlegen einer PEG-Sonde gegenüber denen, die keinen Eingriff erhalten haben. Diese Studien als Beweis dafür zu nutzen, dass keine Vorteile für Demenz-Kranke bestehen, erfordert, dass man daraus schließt, dass es keine wesentlichen unkontrollierten Unterschiede gibt zwischen denen, die per Sonde ernährt wurden und denen die über den Mund ernährt werden. Dies scheint sehr unwahrscheinlich, und lässt wenig Raum für einen akzeptablen Beweis dass kein Nutzen durch das Legen eine PEG-Sonde besteht.
Die beste Lösung für den gegenwärtigen Mangel an Beweisen, wäre kontrollierte klinische Tests durchzuführen. Dies wird möglicher weise niemals stattfinden, wenn man die angespannte Atmosphäre beobachtet, welche diese Entscheidungen mit sich ziehen. In der Zwischenzeit lassen sie uns nicht zu dem Schluss kommen, dass wir die antwort bereits kennen, denn sonst würden wir diejenigen, welche sich bereits um eine optimale Antwort in einer aussichtslosen klinischen Situation bemühen, weiter belasten. Der beste Beweis zeigt, dass wir es eigentlich nicht wissen.
Bruce E. Robinson, MD, MPH
University of South Florida
Sarasota
[6] Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA. 1999;282:1365-1370
An den Verfasser:
Dr. Finucane und seine Kollegen [7] behaupten, dass Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz eine weitverbreitete Praxis ist. Glücklicherweise ist dies eine Behauptung die ich für meine Gemeinschaft nicht machen kann. Ich habe eine geriatrische Praxis, welche eine engagierte Station für an Demenz erkrankte Patienten in einem lokalen Pflegeheim mit einschließt. Obwohl Sondenernährung häufig mit Familienangehörigen besprochen wird, kann ich mich in der letzten Zeit nicht daran erinnern, wo ein solcher Eingriff (PEG) tatsächlich ernsthaft in Erwägung gezogen wurde bei einem dieser Patienten.
Ich möchte an eine 94-jährige Frau erinnern, welche bettlägerig war, und die sich relativ wohl zu fühlen schien und zufrieden war mit dem "knabbern" von geringen Mengen an Essbarem.
Ihre häufigen "Episoden" der Unruhe wurden gelöst, sooft wie die Gurte, welche das Entfernen der Magensonde verhindern sollten und welche ihre Tochter verlangt hatte nicht auszusetzen, entfernt wurden. Glücklicherweise hörte die Tochter nach langen Erörterungen auf, an einem Gerichtlichen Prozess festzuhalten, den ich in die Wege geleitet hatte, um die Eignung der Autorität der Tochter in Bezug auf medizinische Entscheidungen in Frage zu stellen. Für die Bundesstaaten, in denen die Praxis der Sondenernährung tatsächlich weitverbreitet ist, hoffe ich dass die Erkenntnisse von Finucane und Kollegen aufmerksam erwogen werden.
John L. Udell, MD
Gundersen Lutheran Clinic
La Crosse, Wis
[7] Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA. 1999;282:1365-1370
An den Verfasser:
Der Artikel von Dr. Finucane [8] und seinen Kollegen könnte auch für Erwachsene mit entwicklungsbedingten Behinderungen Auswirkungen haben. Diese Patienten, denen es oft an der Fähigkeit mangelt medizinische Entscheidungen für sich selbst zu treffen, altern auch durch eine Vielzahl chronischer medizinischer Probleme. Für einige ist ein Punkt erreicht, innerhalb einer Phase generellen Abbaus, in der eine Sondenernährung in Erwägung gezogen wird. Dieser Artikel stellt Daten zu Verfügung, die das Konzept unterstützen, dass das Legen einer PEG-Sonde, unter bestimmten Umständen, ein medizinisch nutzloser Eingriff ist. Im Bundesstaat New York, könnte sich dies als besonders wichtiges Konzept erweisen, das verschiedene Gesetze und Bestimmungen Betreuern Entscheidungen verbietet, bezüglich des Verweigern oder des Entziehens von "lebenserhaltenden Behandlungen" Dieser Artikel beinhaltet, dass Sondenernährung nicht in diese Gesetze einbezogen werden sollte.
Anna M. Timell, MD
Taconic Developmental Disabilities Office
Wassaic, NY
[8] Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA. 1999;282:1365-1370
Als Erwiderung:
Wir glauben, dass für invasive und belastende Eingriffe, wie für eine PEG-Sonde, die erste Frage ist, ob es einen Beweis für dessen Nutzen gibt. Unsere Überprüfung, die berichtet, dass es keinen Beweis für eine Vorteil gibt, den man aus der Sondenernährung ziehen kann, könnte als erweiterte Form der Literaturrecherche gesehen werden. Wir haben viele Reaktionen erhalten, aber keine die eine Studie beinhaltet, die auf irgendeinen Nutzen hinsichtlich der aufgeführten Indikationen hinweist. Mit keinem Beweis eines Vorteils glauben wir, dass dieser Eingriff mit besonderer Vorsicht und nach genauer Erwägung vorgenommen werden sollte. Dr. Portnoi und Dr. Robinson haben den Mangel an zufälligen klinischen Tests hervorgehoben, welche beweisen sollten dass Sondenernährung ineffektiv ist. Für uns ist dies ein Problem, das an zweiter Stelle steht.
Darüber hinaus, obwohl keine klinischen Tests per "Zufallsprinzip" durchgeführt wurden, ist tatsächlich eine große Menge an Beweisen über die Sondenernährung bei einer großen Anzahl von Quellen hier vorzufinden. Wir haben auf Dutzende von relevante Studien verwiesen. Nur einige dieser Studien sind sensitiv in Bezug auf Missverständnisse aufgrund der Indikation wovor Robinson warnt. Folglich glauben wir, dass nicht nur der beste Beweis darauf hindeutet, dass Sondenernährung nicht von Nutzen ist: alle Beweise deuten darauf hin.
Unser Artikel konzentriert sich auf Patienten mit fortgeschrittener Demenz. Von den begrenzten Daten dieser Patientengruppe ausgehend, zögern wir, dies auf Patienten zu übertragen, mit anderen neurologischen Erkrankungen. Weiterhin ist unsere Erfahrung mit Patienten mit entwicklungsbedingten Behinderungen stark begrenzt. Einige der Beobachtungen dieses Artikels könnten jedoch auf diese Patientengruppe ebenso zutreffen.
Callahan und Kollegen [9] berichtet dass 123000 Ernährungssonden 1995 gelegt wurden. Wir berücksichtigen diesen weitverbreiteten Gebrauch. Wie Dr. Udell andeutet gibt es beträchtliche regionale Schwankungen im Gebrauch von PEG-Sonden. In unserer 16jährigen Praxis in den Pflegeheimen, in denen wir für viele demente Bewohner mit Dysphagie (Schluckstörungen) gesorgt haben, mussten wir bis jetzt noch keine PEG-Sonden legen. Das bedeutet, dass wir mit seinen Methoden übereinstimmen. Wir befürworten nicht das Verweigern von Nahrung und Wasser. Wir sind immer dazu in der Lage gewesen unseren dementen Patienten eine Grundnahrung zuzuführen, ohne den Gebrauch von PEG-Sonden, und einige haben sehr lange gelebt, obwohl sie mit sehr wenig Nahrung auskamen.
Wir möchten einen wichtigen Unterschied hervorheben, jedoch zwischen Fragen die auf Fakten beruhen und ethischen Fragen. Ethische Fragen entstehen häufig, wenn eine Balance erforderlich ist zwischen dem Überleben das mit Leiden einhergeht auf der einen Seite und dem Sterben in Frieden auf der anderen Seite. Eine sehr schwierige ethische Frage würde entstehen, wenn es z.b. irgendwelche Beweise gäbe, dass Sondenernährung und der Gebrauch von Gurten das Leben eines Patienten verlängern könnten. Udell's Entscheidung kann auf der Basis von Fakten getroffen werden, jedoch: weil wir glauben, dass Sondenernährung ineffektiv ist, stimmen wir überein, dass diese Patientin vor den Gebrauch von Gurten geschützt werden sollte, und vor der aufgezwungenen Sondenernährung. Unser Artikel hat die Absicht zu zeigen, dass die ethische Fragestellung hier nötig ist. Auf der Grundlage der Beweise, würde Sondenernährung schlicht einem solchen Patienten nicht helfen.
Thomas E. Finucane, MD
Colleen Christmas, MD
John Hopkins Bayview Medical Center
Baltimore, Md
[4] Callahan CM, Haag KM, Buchanan NN, Nisi R. Decision-making for percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1105-1109
