Pflegestandards

Kommentar zum Standard Essensverweigerung

Warum dieser Standard?
Zu diesem Standardentwurf kam es 1993 anlässlich einer Studie mit dem Titel: Esseneingeben bei schwer dementen Patienten in Pflegeheimen, die in der Zeitschrift Pflege veröffentlicht wurde. Dieser Artikel offenbarte, dass die Praxis für das elementare Pflegeproblem der Essverweigerung bislang keine akzeptable Lösung anzubieten hatte.Laut Studie wurde in etwa 80% der Fälle das genaue Gegenteil von den im nebenstehenden Standard aufgeführten Empfehlungen praktiziert:

zu 1.:	Statt feste Bezugspersonen zuzuordnen, bestand die Tendenz zum häufigen Wechsel
zu 2.:	Weil sich folglich keine Pflegeperson primär für den Pflegebedürftigen zuständig fühlte und alle jeweils nur Ausschnitte vom Patienten/Bewohner und seiner Situation wahrnahmen, blieb dieser Ansatz ebenfalls Theorie.
zu 3:	Das Problem der Essverweigerung war kaum Thema von Teambesprechungen, noch wurden andere Bewältigungshilfen angeboten bzw. gesucht. (Jede Pflegeperson versuchte entsprechend ihrer persönlichen Einschätzung und Strategie, alleine damit klarzukommen.)
zu 4.:	Etwa 80% der Pflegenden fühlten sich bei Verweigerung sofort dem 1. ZIEL verpflichtet und somit auch berechtigt, gegen den Widerstand des Patienten/Bewohners das Essen irgendwie "einzutrichtern", wobei die bewährten Tricks und Kniffe (Nasezuhalten, Löffel bis zum Rachen einführen u.a.m.) angewandt wurden. Nur etwa 20% lehnten diese Zwangsmaßnahmen ab und verließen unverrichteter Dinge (und mit einem unguten Gefühl) das Zimmer.
zu 5.:	Eine gezielte Ursachensuche wurde in keinem Falle unternommen.
zu 6.:	Wenn der Demente nachhaltig die Nahrungsaufnahme verweigerte, wurde der Arzt eingeschaltet. Dieser ordnete i.d.R. Sondenernährung (Zwangsernährung) an.
zu 7.:	Zu einer, von allen gemeinsam getragenen Lösung, bei der die Gesamtsituation des Pat./Bew. zur Diskussion stand, kam es nicht. Vielmehr nahm sich die Pflege aus der Verantwortung und gab das Problem an den Arzt ab. Dieser konnte bei der bestehenden Rechtslage kaum anders entscheiden, als die Ernährung im Rahmen des medizinisch Möglichkeiten fortsetzen zu lassen.

Qualitätssicherung:

Angesichts dieser Differenz zwischen der bestehenden Qualität, so wie sie durch die Studie 1993 in Schweden 'gesichert' wurde, und dem vorliegenden Standardentwurf, stellt sich nun die Frage:
Welche Qualität muss (gesetzlich vorgegeben), kann (Leistbarkeit), sollte (gewünscht) gesichert werden?

Da sowohl Lebenserhaltung als auch Menschenwürde definierte Grundrechte und bürgerliche Pflichten darstellen, sind die aufgeführten Pflegeziele per Gesetz vorgegeben
Weil der Pflegebedürftige jedoch die lebenserhaltende Ernährung verweigert, entsteht ein Zielkonflikt. Setzt man sich über diese Verweigerung einfach hinweg und ernährt ihn gegen seinen "Willen", kann dies als Missachtung seiner Würde gewertet werden. Selbst wenn dem Dementen jede Entscheidungsfähigkeit aberkannt wird, dürften seine emotionalen Reaktionen, als die einzigen ihm verbliebenen Äußerungsmöglichkeiten, nicht übergangen werden
In der Praxis lässt sich jedoch, auch in anderen Zusammenhängen , eine einseitige Tendenz zur Lebenserhaltung beobachten, selbst wenn diese deutlich im Widerspruch zum Willen und der Würde des betreffenden Menschen steht. Vielfach wird gar nicht erst der Versuch unternommen, diese beiden Ziele in Einklang zu bringen. (Wo kein Kläger, da kein Richter!)
Will eine Einrichtung dem gesetzlichen Anspruch genügen, müsste sie eine Vorgehensweise entwickeln, mit der gerade in Grenzsituationen die Beachtung der Menschenwürde sowie der Lebenserhaltung sichergestellt werden könnten. (Wenn für andere Notfallsituationen Vorkehrungen getroffen werden, warum nicht für diese?)
Mit der im Standard vorgesehenen Systematik lassen sich beide Ziele gleichermaßen berücksichtigen. Mehr kann man m.E. nicht tun, und weniger sollte man nicht tun!

Die Leistbarkeit bzw. Umsetzung dieser Richtlinien stehen auf einem anderen Blatt. Dabei werden wohl einige Hürden in der Praxis zu überwinden sein. Denn Bezugspflege ist vielerorts ebenso noch Theorie, wie fallbezogene Teamgespräche. Vollkommen abwegig jedoch erscheint vielen Pflegenden, mit denen ich diesen Standard diskutiert habe, die Vorstellung von gemeinsamen Entscheidungsprozessen mit Arzt und Angehörigen, wie in Punkt 7 vorgesehen. Dabei appelliert genau dieser Punkt an das berufliche Selbstverständnis von Pflege im ursprünglichen Sinne. Anstatt dass sich die Pflegenden zurückziehen (indem sie die Entscheidung einzig dem Arzt überlassen), wenn der Kranke ihre Unterstützung am nötigsten braucht, sollten sie daraufhin wirken, als gleichrangige Partner in solche Entscheidungsprozesse einbezogen zu werden.

Vergleichbar einem Qualitätszirkel, bei dem jeder unabhängig von Rang und Namen zur Lösungsfindung beiträgt, könnten m.E. auch Konfliktsituationen wie diese gelöst werden.

Weil es so viele offizielle Ethikkommissionen gar nicht geben kann, wie es elementare Konfliktsituationen gibt, könnte dieses Vorgehen eine Alternative sein.

Literaturempfehlung:
Kesselring, A. (1993) Esseneingeben bei schwer dementen Patienten in Pflegeheimen - vier Studien.
Pflege, Verlag Hans Huber, 6.Jahrgang, Heft1/ Febr. 1993.
weitere Literatur s. Standard Demenz und Suizid