In seiner
heutigen Form gleicht unser Gesundheitssystem einem Fass ohne Boden: Je
mehr oben hineingeschüttet,
desto größer der Bedarf. In keinem
anderer Bereich gibt es so viel Wachstum: Die Anzahl chronisch Kranker wächst, der Umsatz an Medikamenten und
Medizinprodukten wächst, die Anzahl an Pflegeheimen wächst, die Anzahl benötigter Ärzte und Pflegekräfte wächst,
die Anzahl an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten wächst, die Anzahl an Gesetzen und Paragrafen wächst, die Anzahl an
Fachexperten, Fachpublikationen und wissenschaftlichen Studien wächst; und
nicht zuletzt sind es die Gesundheitskosten bzw. Krankheitslasten, die wachsen
- weshalb 'Gesundheitsreformen' in immer
kürzeren Abständen notwendig werden.
Warum ist das so?
1. Weil nicht an den
Ursachen, sondern nur an den Symptomen angesetzt wird.
Würden Medizin und Pflege an den krankmachenden Lebens- und
Ernährungsgewohnheiten ansetzen, könnten chronische Krankheitsverläufe und
Pflegeabhängigkeiten in den
meisten Fällen verhindert oder sogar
geheilt werden.
2. Weil
Gesundheitsleistungen nicht ins Verhältnis zum Ergebnis gesetzt werden.
Würden solche Leistungen gefördert und
honoriert, die mit einem vergleichsweise geringen
Risiko und Aufwand durchschnittlich die
besseren Ergebnisse hervorbringen, könnte
unser
Gesundheitssystem ohne weitere
Reformen gesunden. Und den Kranken
blieben unnötige,
riskante Eingriffe oder schädliche
Medikamentenwirkungen erspart.
3. Weil es schwierig
ist, etablierte Standards
zu verändern.
Da naturgemäß jeder zunächst einmal an
dem festhalten will, was er besitzt, kennt und
bislang gemacht hat, stoßen
Umstrukturierungsvorhaben zwangsläufig auf Widerstand.
Diejenigen, die davon am stärksten
betroffen sind, reagieren entsprechend heftig.
Dies ist der Hauptgrund, weshalb wichtige politische Reformen oft schon im Keim
erstickt oder solange zurechtgebogen
werden, bis der Reformeffekt weg ist.
Was hindert Ärzte und
Pflegekräfte daran, an den Ursachen anzusetzen?
Diese Frage setzt natürlich voraus,
dass die Krankheitsursache bekannt ist. Speziell sollen hier typische Zivilisationskrankheiten
herausgestellt werden, da diese inzwischen seuchenhafte Formen angenommen haben
und zu der besorgniserregenden Entwicklung im Gesundheitswesen führen. Obwohl
jeder Arzt beispielsweise um den Zusammenhang von Fehlernährung und
Stoffwechselerkrankungen weiß, findet man nur ganz wenige, die sich um
Kausaltherapie bemühen. Die
überwiegende Mehrzahl belässt es bei der Behandlung der Symptome und scheut
sich, dem Kranken ernsthaft ins Gewissen zu reden.
Im Fokus der modernen Medizin
steht nicht der kranke Mensch in seinem Umfeld, sondern einzelne
Krankheitszeichen, wie Bluthochdruck,
EKG-Befunde, pathologische
Blutwerte, die gereizte Magenschleimhaut und dergleichen mehr. Rund 90% der Kassenleistungen betreffen
medizinische Maßnahmen zur Lokalisation
und Behandlung körperlicher Symptome, einschließlich der Krankenhausbehandlungen. Medizinisches Kausalitätsverständnis reicht über die Körperebene kaum noch
hinaus. Das hängt in erster Linie mit der naturwissenschaftlichen Ausrichtung
von Forschung und Lehre zusammen, die den Menschen als aus der Biomasse
entstandenes und von dieser gesteuertes Wesen definiert, in der die Vorstellung einer
eigenständigen, nicht an Materie gebundenen Existenz des Geistes fehlt,
mithin auch der Glaube an ein Weiterleben der Person (geistigen Eigenschaften
und Strukturen) nach dem Tod. Laut
vorherrschender Lehre wird der Mensch als Körperwesen mit bestimmten geistigen
Fähigkeiten verstanden, dessen Existenz mit dem leiblichen Tod erlischt. Neben dieser Lebensauffassung wird die
gesellschaftliche wie ärztliche Haltung von bestimmten liberalen Grundsätzen
geleitet. So ist es dem Einzelnen erlaubt, seine Bedürfnisse
weitgehend auszuleben, genauer gesagt
bis zu dem Punkt, an dem unser
Strafrecht greift. Stehlen, Morden, Vergewaltigen, Drogenkonsum und verschiedene andere Dinge stehen unter Strafe. Darüber hinaus haben
wir die Freiheit, über unser Tun und Lassen selbst zu bestimmen. Wir haben das Recht, unsere Gesundheit nach Belieben zu
ruinieren und dann von einem Arzt zum nächsten zu laufen, in der Hoffnung einen
zu finden, der die Störungen in der komplexen biochemisch-physiologischen
Maschine Körper orten und beheben
kann.
Das technokratisch
auf den Körper ausgerichtete Medizinangebot und Krankheitsverständnis kommt der
Haltung der Bürger insofern entgegen, als sich die Medizin mehr und mehr darauf
spezialisiert hat, die verschiedensten körperlichen Auswirkungen ungesunder
Lebensweisen zu kompensieren.
Beispiel:
Während der Zuckerkranke in früheren Zeiten gezwungen war, strengste Diät
einzuhalten, da er sonst unmittelbar gestorben wäre, kann er heute fast uneingeschränkt weiter essen, was ihm
schmeckt, sofern er die richtige Menge Insulin spritzt. Seit es Medizinern und Pharmakologen
gelungen ist, das fehlende körpereigene Insulinhormon per Injektion zu
ersetzen, hat die Zuckerkrankheit ihren akut lebensbedrohlichen Charakter
verloren, was auf der einen Seite natürlich positiv ist, auf der anderen jedoch
zum Leichtsinn in der Ernährung verleitet, der dazu führte, dass allein in der
BRD derzeit mehr als 4 Millionen Diabetiker behandelt werden müssen.
Erwartungshaltung von
Patienten
Reparaturdenken
herrscht auch bei den meisten Kranken vor. Man geht zum Arzt in der Erwartung,
dieser möge die Organstörung beseitigen oder wenigstens beschwerdefrei machen.
Ärzte bedienen diese Haltung in aller
Regel. Solche, die ihren Patienten ins Gewissen reden und sie zu einer
gesünderen Lebensführung auffordern, sind eher selten. Die meisten haben
derartige Versuche aufgegeben, nicht zuletzt, um ihre Patienten nicht zu
belasten oder zu verärgern und womöglich wieder an jemanden zu geraten, der auf
sein Recht pocht, nach Herzenslust leben, essen und trinken zu dürfen:
"Wenn ich davon krank werde, ist das ja wohl mein Problem.
Und der Job des Arztes ist es, dafür zu
sorgen, dass mein Körper wieder in Ordnung kommt." Die Mehrzahl der Patienten nimmt ärztliche
"Zurechtweisungen" und Ratschläge jedoch ohne Protest entgegen,
einige halten sich sogar daran. Dennoch zeigen sich viele erleichtert, wenn
Ärzte es bei der Erklärung von Untersuchungsbefunden belassen und
ansonsten Medikamente gegen den zu
hohen Cholesterinwert etc. verschreiben.
Da wohl die meisten Bürger zufrieden sind mit Ärzten, die sie persönlich in Ruhe lassen - sich nur um den Körper kümmern - ist die
öffentliche Kritik an der rein symptomatischen Medizin verhältnismäßig gering.
Aus diesem Grunde sieht auch die Politik in dieser Hinsicht keinen
Handlungsbedarf. Betrachtet man jedoch
die Kausalität der Kostenexplosion,
findet man genau in dieser Haltung
eine der Hauptursachen.
Die Auswirkungen der oben beschriebenen Haltung
sind vielfältig, unter anderem lässt sich damit die inkonsequente - völlig
unzureichende - Präventionspolitik erklären.
"Vorbeugen
statt Bohren": Ein wohl noch vielen bekannter Slogan aus der
Zahnpastawerbung. Wer würde nicht zustimmen, dass es insgesamt vernünftiger
wäre, Löchern in den Zähnen und
anderem vermeidbaren Übel vorzubeugen?
Immerhin haben die massiven Aufklärungskampagnen und zahnärztlichen
Vorsorgemaßnahmen in den Kindergärten und Schulen zu einem deutlichen Rückgang
von Karies und Parodontose geführt. Sicher hängt dies auch etwas damit
zusammen, dass der Besuch beim Zahnarzt, vor allem wenn gebohrt werden muss, zu
den unangenehmsten Erfahrungen zählt (trotz Betäubungsspritze). Sicher erinnert
sich auch noch jeder an den Werbespruch
"Schluckimpfung ist süß
", auf Plakaten mit dem Bild eines
durch Kinderlähmung entstellten Kindes. Denkt
man an Prävention, tauchen Impfungen mit an erster Stelle auf. Sie
umfassen die meisten typischen
Kinderkrankheiten, einige waren bis vor kurzem gesetzlich vorgeschrieben. Die regelmäßig durchgeführte, weil von den
Krankenkassen übernommene Prävention erschöpft sich derzeit in
Impfschutzmaßnahmen, in Vorsorgeuntersuchungen
während der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren des Kindes sowie in
der Früherkennung bestimmter
Krebserkrankungen. Letzteres sind im
Grunde keine Präventionsmaßnahmen, da es um Früherkennung und -behandlung geht.
Gleiches gilt für die in Arztpraxen oder Apotheken regelmäßig durchgeführten
Blutdruckmessungen, Blutzuckerkontrollen und ähnliches.
Darüber hinaus wird
inzwischen sehr viel mehr zur
Aufklärung über gesundheitsschädliche und -förderliche Lebens- und
Ernährungsgewohnheiten getan, als noch vor
zehn oder zwanzig Jahren. Das
Literaturangebot mit Gesundheitsratgebern ist beachtlich. In Rundfunk,
Fernsehen, Zeitschriften und Zeitungen nehmen Gesundheitsthemen einen immer
breiteren Raum ein. So dürfte es kaum
einen Bundesbürger geben, der noch nichts von der Schädlichkeit übermäßigen Verzehrs von Süßigkeiten,
Süßspeisen und zuckerhaltigen Getränken gehört hätte. Die Deutschen essen zu viel und bewegen sich zu wenig, heißt es
allenthalben in den Medien. Bereits jedes fünfte Kind sei übergewichtig,
schlagen Ärzte Alarm, angesichts des allein hierdurch zu erwartenden Anstiegs
chronischer Krankheiten in immer früherem Lebensalter. Bereits 20-Jährige leiden heute an dem
sogenannten Altersdiabetes. Aus Sorge
vor nicht mehr zu bewältigenden
Behandlungskosten investieren Krankenkassen und Gesundheitsbehörden in den
letzten Jahren verstärkt in Vorbeugeprogramme. Informationsbroschüren werden
kostenlos an die Mitglieder abgegeben. Doch diejenigen, die es am nötigsten
brauchten, nutzen diese Angebote bekanntlich am wenigsten. Tatsächlich fehlt es
selten an guten Vorsätzen. Der Wille, Verzicht zu üben, ist oft vorhanden,
wenngleich nicht stark genug, um den süßen Versuchungen, die an jeder Ecke
angeboten werden, widerstehen zu können. Schokoriegel, Chips, Knäcker und
Kräcker und alles, was gerne mal so nebenher vernascht wird, Limo, Cola, Eistee
oder Puddings werden so preiswert angeboten, dass selbst Kinder sich dieses
leisten können. Fast Food ist Kult,
gerade bei den Jugendlichen, dagegen hat man als Mutter, die sich darum bemüht,
ihren Kindern eine halbwegs vollwertige Ernährung angedeihen zu lassen, einen
schweren Stand. Die Werbung tut ein Übriges, verspricht Genuss pur, zeigt
ranke, schlanke, sportive Leute die sich ruhigen Gewissens etwas Leckeres
gönnen können, verschweigt, dass die,
die regelmäßig zugreifen, irgendwann nicht mehr widerstehen können, mehr
und mehr aus allen Nähten platzen. Die süchtigmachenden Geschmacksverstärker,
Zucker und andere Inhaltsstoffe in den
"Dickmachern", welche mit wachsenden Umsatzzahlen weltweite
Märkte erobern, stehen noch auf keinem gesundheitsrechtlichen Index. Hier setzt
man vorläufig einzig auf Einsicht und Vernunft, wie man es lange Zeit ja auch
bei den Zigaretten getan hat. Nachdem dieses wenig genutzt hatte, wurde
Zigarettenwerbung hierzulande verboten,
die Tabaksteuer deutlich erhöht, Rauchen in öffentlichen Gebäuden stark
eingeschränkt. Doch wer einmal so richtig am Glimmstängel hängt, hat seine
Probleme davon loszukommen, der würde wohl auch 10€ für die Zigarettenpackung
zahlen. In solchen Fällen wäre dringend Therapie angezeigt, wie bei anderen
Süchten auch. Insgesamt jedoch geht die
Zahl der Raucher aufgrund dieser Maßnahmen langsam zurück. Aber sie ist immer
noch beträchtlich. Nun darf man
gespannt sein, wie lange es noch braucht, bis den "Dickmachern" und "Krankmachern" aus der
Nahrungsmittelindustrie ein Riegel vorgeschoben wird.
Trotz verstärkter Anstrengungen in Sachen
Gesundheitsaufklärung, steigt derweil
die Rate chronisch Kranker ungebremst
weiter. Allein in Deutschland hat sich
die Zahl der Diabetiker seit 1965 versechsfacht: 1965: 0,7 Mio., 1995: 4
Mio. , 2010 rechnet man mit mindestens 6 Millionen. Entsprechend erhöhte
sich auch die Anzahl der diabetesverursachten Schäden, allen voran die
Arteriosklerose, die bei 85% der Diabetiker zu folgenschweren im Endeffekt
tödlichen Durchblutungsstörungen führt.
Pro Jahr kommt es derzeit zu 36
000 Neuerkrankungen am "diabetischen Fuß", davon werden rund 28 000
amputiert. 10 000 Diabetiker werden pro Jahr dialysepflichtig. Nicht minder
beträchtlich sind die diabetesbedingten Netzhautschäden, die das Sehvermögen
und mithin die Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigen. Diabetesbedingte
Arteriosklerose ist außerdem eine der Hauptursachen für die sog. vaskuläre
Demenz. Für einen Großteil endet die diabetische Patientenkarriere in einer
mehrjährigen Pflegeabhängigkeit. Das Anwachsen des Diabetes kann somit in einen
direkten Bezug zur Expansion der Pflegebedürftigkeitsrate in den letzten
Jahrzehnten gesetzt werden. Dabei wäre
gerade Altersdiabetes in den allermeisten Fällen vermeidbar, würde der Arzt,
der die Diabetesgefahr oder bereits regelmäßig erhöhte Blutzuckerwerte
feststellt, nichts anderes als eine "Vollwerternährung" verordnen,
zumindest solange bis sich die Stoffwechselverhältnisse wieder stabilisiert
haben. Damit der Patient diese auch
einhält, müssten ihm die Zusammenhänge
verständlich gemacht und eine fachkundige Ernährungsberatung und mentale Begleitung angeboten werden. Lehnt
der Patient diesen Eingriff in seine Gewohnheiten ab oder hält er sich nicht an die verordnete Kostform, müsste
dies mit der Konsequenz für ihn verbunden sein: künftig einen Teil der Behandlungskosten,
die durch das Fortschreiten der Diabetessymptome entstehen, selbst tragen zu
müssen. Ein gewisses Maß an Selbstverpflichtung zur
Gesunderhaltung kann eine Gesellschaft wie die unsere von ihren Bürgern
fordern, ja müsste sie sogar fordern, um stabile Verhältnisse und ein halbwegs
"gesundes" Klima
aufrechterhalten zu können.
Denn in dem Maße, wie der chronische Krankenbestand zunimmt, werden
automatisch die Gesunden mitbelastet. Sei es, weil man sich um ein krankes
Familienmitglied kümmern muss und dadurch als Gesunder gehindert ist, seine
volle Arbeitskraft im Beruf einzusetzen oder durch die Umlage der steigenden
Kosten, die für Therapie und Pflege aufgebracht werden müssen.
Diesem Aspekt müsste in Zukunft stärker Rechnung
getragen werden, auch wenn zu erwarten steht, dass ein Großteil der Bürger
keine ärztliche Einmischung in
die eigenen Lebensgewohnheiten wünscht
und an der bestehenden Vollkaskoregelung festhalten möchte.
Jede andere
Versicherung schließt die Zahlung bei
selbstverursachten Schäden aus und richtet sich nach dem
Verursacherprinzip. Die Krankenversicherung nimmt hier eine Sonderposition ein:
Vollkasko, ganz gleich wer den Schaden verursacht hat. Bei unserem heutigen System hat der Arzt praktisch keine andere Handhabe,
einen Patienten zu einer gesünderen Ernährungs- und Lebensweise zu bewegen, als
diesem ins Gewissen zu reden.
Darüber hinaus belässt man es bei Appellen an die Vernunft,
veranstaltet Aufklärungskampagnen zur
gesunden Lebensweise, die jedoch keinerlei Verbindlichkeit haben. Nebenan
erscheinen farbenprächtige Werbungen
der Süßwarenindustrie, wird Eltern suggeriert, dass sie ihrem Kind etwas
Gutes anbieten, wenn sie ihm bestimmte Schokoriegel, Milchschnitte oder
ähnliches mit auf den Schulweg geben.
Außerdem: was wäre, wenn plötzlich alle vernünftig
würden, statt zur Milchschnitte zum Apfel, statt zur Limo zum Wasser
griffen? Bestimmte Zweige der
Nahrungsmittelindustrie leben von den krankmachenden Vorlieben ihrer Kunden.
Wertvolle Arbeitsplätze hängen daran und Steuereinnahmen. Auch für die Pharma-
und Medizinindustrie wäre es eine Horrorvorstellung, wenn die Leute plötzlich
alle gesünder leben würden, weil sie bei selbstverschuldeten Krankheiten nicht
mehr wie bislang auf die volle Kostenübernahme durch die Kassen zählen könnten. Wie keine andere Branche profitiert sie von
der reinen symptombezogenen Versorgungspraxis, da diese einen Wachstumsmarkt
garantiert.
Auf dem Foto sehen
Sie die inzwischen 90jährige Frau B., die seit vielen Jahren in einem
Pflegeheim komplett versorgt werden muss. Im Sommer 2002 wurden ihr beide Beine
amputiert. Seither liegt sie in der gezeigten Weise nahezu reglos da, lässt
alle pflegerischen Maßnahmen teilnahmslos über sich ergehen, waschen, windeln,
aus- und anziehen, hin- und herlagern. Unfähig ein Wort zu sagen, geht ihr
Blick ins Leere. Nein, Fr. B. liegt nicht im Wachkoma, man weiß nicht, wo sie
ist, was sie denkt, ob sie überhaupt als Person noch anwesend ist. Sie kann nicht einmal mitteilen, ob sie
Schmerzen empfindet (Lt.Arztbericht erhielt sie Tramal Tropfen 10-10-10, ein
starkes Schmerzmittel mit
sedierender,psychotroper (Neben) Wirkung; vielleicht, weil anzunehmen
war, dass sie Schmerzen haben müsse in ihrem Zustand und wegen der beruhigenden
opiumähnlichen Wirkung dieses Mittels).
Wie und wann genau
ihre Leidensgeschichte begonnen hatte und verlaufen ist, versuche ich derzeit
genauer zu recherchieren. Aktuell sind mir nur die Daten aus den Dokumenten
bekannt, die ihr Sohn mir zugeschickt
hat, sowie dessen Schilderungen zur Krankheitsgeschichte. Im
Schreiben an das Vormundschaftsgericht, bei dem die Genehmigung zur
Beinamputation eingeholt werden musste,
wird der "Sachverhalt" wie folgt beschrieben:
"Fr.B. liegt seit ... in der
chirurg. Abt. des ...., wegen ausgeprägter Nekrosen am rechten Fuß und eines
ausgeprägten Dekubitus am linken Fuß. Die Patientin hat einen schweren Morbus
Alzheimer mit hirnorganischem Psychosyndrom und hierdurch mittlerweile
schwerste Kontrakturen sämtlicher Extremitäten entwickelt. ..... Hier ist
unseres Erachtens eine Oberschenkelamputation beidseits erforderlich, um einer
schweren Sepsis vorzubeugen."
Im Arztbericht findet man diese
Zustandsbeschreibung:
Diagnose(n)
- Decubitalgeschwür linker Fuß (L89)
- Dekubitalulcus rechte Großzehe (L89)
- Phlegmonen beider Vorfüße (L03.11)
- diabetische Microangiopathie (170,9)
- Diabetes mellitus, insulinpflichtig
(E14.90)
- Morbus Alzheimer (G30.9)
- Demenz (F03)
- COPD (chronic obstr. pulmonary disease) (J44.9)
- Obstipation (K59.0)
- Gelenkkontrakturen beider Beine
(M24.55)
- künstliche enterale Ernährung via
PEG
Durchgeführte Therapie:
Knieexartikulation rechts am 19.07.02,
Oberschenkelamputation links am 1.8.02
Der postoperative Verlauf gestaltete
sich ohne zusätzlich auftretende Komplikationen. Die Wunden heilen reizlos ab.
Frau B. konnte am ... zurück in die
Pflegeeinrichtung verlegt werden, in der sie auch schon zuvor betreut
wurde."
Soweit die "sachbezogene" ärztliche Dokumentation dieses
Patientenschicksals. Bei genauerer
Betrachtung kommen noch weitere Diagnosen hinzu, wie aus den Auflistungen des Sohnes hervorgeht:
- Totaler
Sprachverlust seit einigen Jahren, die
Ursache wurde nie genau geklärt.
- Versteifung des
rechten Armes und der rechten Hand. Auch mit der linken Hand sind der Patientin
kaum Bewegungen möglich. Wie aus dem Arztbericht hervorgeht, zeigte sie
an allen Extremitäten
Kontrakturen
(Gelenkversteifungen). Allerdings hat dies normalerweise nichts mit der
Alzheimerkrankheit zu tun, sondern lässt eher auf einen eklatanten
Bewegungsmangel schließen, den man durch pflegerische Prophylaxemaßnahmen
entgegenwirken sollte (Kontrakturprophylaxe: in unserer Standardvorlage ist bei
Kontrakturgefährdung mehrmals tägliches Durchbewegen aller Arm- und Beingelenke
vorgesehen. Wäre dieses durchgeführt
worden, hätte eine solche Behinderung höchstwahrscheinlich verhindert werden
können und die Druckgeschwüre und Nekrosen an den Füßen vermutlich auch. Bewegungsmangelbedingte Kontrakturen sind
fast genauso häufig zu beobachten wie
Dekubitalgeschwüre, nur dass diese weniger ins Gewicht fallen, weil es
sich nicht um offene Wunden handelt, die täglich verbunden werden müssen und
eine tödliche Sepsis hervorbringen können.
- Ständige Harnwegsinfektionen nach längerer Inkontinenzversorgung mit Dauerkatheter. Wie lange
genau die Inkontinenz besteht, konnte noch
nicht ermittelt werden.
- Divertikel, Speiseröhrenentzündung und
Verdauungsstörungen (relativ typische
Begleiterscheinungen bei PEG) Zur
Indikation für die Nährsonde, erhielt ich widersprüchliche
Angaben: Häufiges Verschlucken und Husten,
zu geringe Nahrungsaufnahme, Esseneingabe sehr
mühsam und zeitintensiv. Darum hat man sich, wie inzwischen leider
Gottes allgemein üblich,
auch
in diesem Falle für die Sonde
entschieden. Von einer gemeinsamen
Bekannten wurde folgendes berichtet: "Ich habe miterlebt, wie das „Essen
reichen“ bei Frau B. im Heim aussah (als sie noch im Rollstuhl saß im
Aufenthaltsraum und noch Appetit hatte):
Eine Pflegerin „sprintete“ um 6 Pflegebedürftige herum, die nicht mehr
selbst essen konnten. Ausnahme Frau B.: Ihr Sohn reichte ihr das Essen. Kein
Verschlucken, sie aß gern und auch recht fix – ohne Verschlucken. Mit dankbaren
Blicken zu ihrem Sohn und mit interessierten Blicken zu mir. Dies jedoch nur
abends, wenn der Sohn da war. Das Husten und Verschlucken, die zu geringe
Nahrungsaufnahme wurden dem Sohn von den anderen Mahlzeiten
berichtet." Auch an diesem
Beispiel zeigt sich wieder das bereits ausgeführte: Während sich die Beteiligten vergleichsweise wenig stark machen für die Aufrechterhaltung einer natürlichen
Ernährung, legen sich die selben Leute mitunter mächtig ins Zeug, wenn es um
die Frage der Lebenserhaltung durch künstliche Ernährung geht. Seit es die Möglichkeit der PEG-Sonde
gibt, sind Pflegedienste viel zu
schnell geneigt Ärzte und Angehörige
davon zu überzeugen, dass auf herkömmliche Weise eine ausreichende Ernährung
nicht sichergestellt werden kann. Man bedenke, für das "Essen
reichen" auf natürlichem Weg benötigt man pro Mahlzeit und
Hilfebedürftigem im Schnitt 20 Minuten. Hingegen ist das Verabreichen von Sondennahrung
über PEG-Sonde kaum aufwändiger, als das Anhängen einer Infusionsflasche - also
in max. 5 Minuten erledigt.
- Ein Dekubitus am Gesäß sei inzwischen
abgeheilt, es besteht weiterhin
hochgradige
Dekubitusgefährdung. Dass hier nicht wieder
ein neuer Dekubitus entsteht, darauf
achtet der Sohn
in besonderer Weise. Ich denke, es belastet ihn schon sehr, was
mit seiner Mutter geschehen ist.
Aber was sollte er machen? Wenigstens will
er seiner Mutter weitere "Amputationen" ersparen, so
mein Eindruck nach mehreren langen
Gesprächen und der Durchsicht des mir zugesandten Stapels
an kopierten Briefen an alle möglichen
Fachleute und Institutionen, Zeitungsartikel und alles, was er
zum Thema Dekubitus zusammengetragen hat.
Eine ebenso liebenswerte wie hilflose Geste. Immer
wieder betonte der Sohn, dass er beitragen
möchte, dass anderen so etwas erspart bleiben möge
und deshalb auch kein Problem damit habe,
wenn ich das Material weiterverwende und über den
Fall
seiner Mutter berichte.
Was kann uns
dieser Fall zeigen?
Während über die
körperlichen Defizite dieser und ähnlich gelagerter Fälle gefachsimpelt wird,
Angehörige, Ärzte und Pflegekräfte ihr Bestes tun, um Schlimmeres zu
verhindern, Ethikkommissionen und Juristen an grünen Tischen das
Sterbebedürfnis alter Menschen
als Depression definieren, die
den Arzt berechtigt,
Patientenverfügungen zu übergehen, bleibt alten Menschen wie dieser Frau
keine andere Wahl, als die
Quälerein, die ihr unser heutiges
Medizin- und Lebensverständnis aufzwingt, zu ertragen. Nonverbale Bekundungen glaubt man
nicht berücksichtigen zu dürfen, aus
Sorge vor eigenmächtigen Fehlinterpretationen. Dabei braucht man sich diese
Menschen doch nur anzusehen und sich die Frage stellen, ob man selbst jahrelang
in einem solchen Zustand festgehalten werden möchte?: Ohnmächtig ausgeliefert
einer Medizin und Pflege, die das Augenmaß verloren hat, die sich an
wissenschaftlichen Theorien orientiert an medizinischen Diagnosen und
Behandlungsstandards. Die Versachlichung wie sie durch die Sprache im vorgestellten Arztbericht zum
Ausdruck kommt, mag zwar üblich sein und viele Vorzüge haben, zugleich macht sie deutlich, worauf Ärzte vor allem
achten - und - was ihnen unwichtig
erscheint. Auch aus Pflegeberichten
kann man deutlich die Schwerpunktsetzung herauslesen. Über den Menschen steht selten etwas darin. Dort erfährt man hauptsächlich, wann und von wem er gewaschen, gelagert,
trockengelegt wurde, wie seine Blutdruckwerte sind, welches neue Medikament
verordnet wurde und dergleichen.
Wäre nicht allen
mehr geholfen, wir würden uns an dem
ethischen Grundsatz
orientieren:
"Was du nicht willst, was man dir tu,
das füg auch keinem anderen zu!"?,
anstatt zu spekulieren, was der Betroffene wohl wollen würde, wäre
er in der Lage seine Situation zu beurteilen und seinen Willen verbal oder
schriftlich kundzutun (Mimik, Gestik und nonverbale Bekundungen sind nicht
ausschlaggebend im juristischen Entscheidungsprozess). Die bislang hierzulande
geführte Euthanasiedebatte geht völlig an der eigentlichen Problematik vorbei.
Was man damit Tausenden alterskranker Menschen jeden Tag antut, dürfte von oben
betrachtet nicht minder verwerflich sein, wie es die Euthanasieverfahren im
Dritten - Reich waren. Wir habe
wahrhaftig keinen Grund stolz auf Behandlungs- und Pflegeergebnisse wie das
oben beispielhaft gezeigte zu sein. Was
in unseren Heimen und auf gerontologischen Stationen mit großem Pathos und
finanziellem Aufwand betrieben wird, ist erbärmlich und erbarmenswürdig.
Solange
Heilungsaussichten bestehen, werden diese nicht genutzt,
erst
wenn unmittelbare Lebensgefahr droht,
beruft man sich auf ärztliches Ethos.
Krank werden darf
jeder, dagegen wird verhältnismäßig wenig unternommen, aber Sterben - das kann
man nicht zulassen. Am Ende einer
langen Krankengeschichte, wenn längst alles zu spät ist, dann legt man sich ins
Zeug und fühlt sich verantwortlich für den Erhalt des Lebens. Am Anfang
hingegen, wenn es problemlos möglich wäre, alten Menschen solch einen
Leidensweg zu ersparen, wird diese Chance regelmäßig vertan. Hätte der Hausarzt die Anfangssignale
richtig gedeutet und ursächlich behandelt,
wie sie sich bei Frau B. zeigten, hätte ein solches menschliches Drama verhindert werden können. Doch, da, wie in den meisten
vergleichbaren Fällen nichts anders als
symptomkaschierende Medikamente verordnet werden: gegen die Schlafstörung,
gegen die Depression, gegen die Unruhe, gegen die Vergesslichkeit, gegen die
Folgen von einseitiger Ernährung, von Bewegungsmangel, von Stress und all den anderen Dingen, mit denen
Krankheitsgeschichten in der Regel beginnen, sind Verläufe wie der hier
skizzierte keine Seltenheit.
Mitmenschlich gesehen sind solche Ergebnisse eine Katastrophe, man
möchte heulen, wenn man das sieht. Medizinisch gesehen scheint alles in
Ordnung, pflegerisch gesehen auch, weil ja schließlich alles, was in dieser
Situation getan werden kann, getan wird, um das Leben dieser Frau so lange es
geht zu erhalten, erneute Druckgeschwüre zu verhindern und einen guten Pflege-
und Ernährungszustand vorweisen zu können.
Christian Müller-Hergl, Deutschlands DCM
(Dementia-Care-Mapping) Spezialist, der sich
in den letzten Jahren aufs Beobachten verlegt hat, zieht aus seinen Beobachtungen in zahlreichen Heimen folgenden Schluss:
"Ich nenne
Heime manchmal ein qualitätsgesichertes KZ: Das Essen ist 60 Grad heiß, es ist
sicher, die Hygienevorschriften sind eingehalten, es ist schön sauber. Jemand von
der Universität schreibt Pflegepläne. Nach außen hin ist alles in Ordnung, aber
menschlich gesehen ist es eine Katastrophe. Es herrscht eine kalte, unberührte
und unberührbare Stimmung vor, obgleich formal alles in bester Ordnung zu sein
scheint."
Nach ihrer
Visitation einiger Heime in Deutschland, kam Mutter Teresa zu einem ähnlichen
Urteil. Sinngemäß: „Von den äußeren Rahmenbedingungen können wir in Indien nur
träumen. Aber ich vermisse die Lebensfreude, die wir dort haben. Es ist
bedrückend die Menschen hier in euren Heimen zu sehen."
Nein, das ist nicht
überall so, betont auch Müller-Hergl. In den meisten Heimen gibt es
Wohnbereiche, in denen eine relativ heile Welt herrscht, nämlich dort, wo die
geistig rüstigen Alten leben. Das sind dann auch die Aushängeschilder der
Häuser. Stolz werden dort 100Jährige präsentiert, die zwanzig Jahre und länger
in diesem Hause lebten und immer noch erstaunlich fit sind. In den
Aufenthaltsräumen hängen Fotos mit gut gelaunten Bewohnern während aller möglichen Veranstaltungen. Auch die
Mitarbeiter schauen auf den Bildern anders drein - sichtlich erfreut, anderen
eine Freude zu machen. Anstatt das
Leben in Pflege- und Altenheimen allgemein zu diffamieren, sollte man differenzieren
und sich an positiven Beispielen orientieren.
Allgemein lässt sich
ein deutlicher Unterschied feststellen, zwischen Wohnbereichen mit überwiegend geistig orientierten pflegerisch
weitgehend unabhängigen SeniorInnen und solchen mit überwiegend Verwirrten,
Wesensveränderten oder aus anderen Gründen
pflegeabhängigen BewohnerInnen.
Solange Jemand sagen
kann was ihm gefällt, was ihn stört,
von wem er betreut werden will und was er essen oder trinken möchte, fällt es
Heimleitern und Pflegediensten verhältnismäßig
leicht, ihr Angebot entsprechend auszurichten. Eine gute Beziehungsebene zu
geistig wachen, aufgeschlossenen alten
Menschen aufzubauen ist kein Kunststück. Doch versuchen Sie einmal an einen
Menschen heranzukommen, der in seiner Orientierungslosigkeit herumirrt, Gefahren nicht mehr erkennt und
sich womöglich von denen bedroht fühlt, die ihn schützen wollen. Damit die Verwirrten den Alltag der anderen
nicht stören, werden sie in der Regel separiert - bestenfalls in darauf
spezialisierten Einrichtungen mit entsprechend qualifiziertem Personal.
Überwiegend jedoch landen sie auf den Pflegestationen eines Altenheimes, die
zumeist noch nach dem Vorbild klassischer Krankenstationen organisiert sind.
Untergebracht in Mehrbettzimmern, wird hier nicht nur auf feste Schlafens- und
Ruhezeiten wert gelegt, sondern Pflege nach Schema F praktiziert. Unruhige Bewohner, die unkontrolliert
herumlaufen werden zumeist medikamentös ruhiggestellt, damit sie artig sitzen
bleiben, wo sie hingesetzt werden. Das Arbeitspensum auf diesen Stationen ist
viel zu groß, als dass Pflegende den individuellen Bedürfnissen gerecht werden
könnten.
Beispiel: Kaum,
dass die Morgentoilette beim letzten Bewohner beendet, ist z.B. die
Inkontinenzversorgung (Windelwechsel) bei den ersten längst überfällig,
zwischendurch muss das Essen gereicht werden, immer wieder unterbrochen von
Zwischenfällen, sei es weil ein Bewohner trotz versperrter Etagentür irgendwie
nach draußen gelangt ist oder ein Getränk über seine Kleidung verschüttet
hat oder mit einem Mitbewohner
wegen irgendetwas herumstreitet. Medikamente müssen verabreicht,
Pflegemaßnahmen dokumentiert werden. Die dekubitus- und kontrakturgefährdeten
Pflegebedürftigen (wie Frau B.) müssten regelmäßig gelagert und bewegt werden, doch die Zeit rast vorbei und
ehe die Pflegenden sich daran erinnern, steht das Mittagessen bereits auf dem
Plan. Und da das Essen schließlich nicht kalt serviert werden soll, hat diese
Aufgabe nun Vorrang. Anschließend heißt
es, Bewohner für die Mittagsruhe fertig machen, zur Toilette führen, Mund
umspülen lassen, vielleicht Händewaschen, Helfen beim Umziehen und ins Bett
legen. Kaum dass dies halbwegs
geschafft, warten die Mitarbeiter des Spätdienstes auf die Übergabe, wollen
wissen, was es Neues gibt, was außer dem Üblichen noch zu tun ist.
Diese kurze
Schilderung soll genügen, um die Vielschichtigkeit der Problematik
anzusprechen, die hier vorliegt.
Auf den klassischen Pflegestationen, wie man sie in den meisten Heimen
und gerontologischen Stationen in Krankenhäusern vorfindet, herrscht nicht nur
chronischer Personalmangel vor, sondern ein funktionales Organisationssystem,
das auch bei besserer personeller Besetzung kein menschlicheres Klima erzeugen
könnte. Fragt man nach den eigentlichen
Ursachen für diese Organisationsform, gelangt man unweigerlich wieder an den
mehrfach erwähnten Tatbestand der überwiegenden Körper-Symptom-Orientierung
in Medizin und Pflege. Im Vordergrund steht der Körper, die
körperliche Versorgung, mit dem Ziel, die Funktionsfähigkeit des Organismus so
lange als möglich zu erhalten. Diese Haltung schlägt sich inzwischen nieder bis
hinunter auf die Ebene der Vergütung pflegerischer Leistungen. Nicht der
Aufwand für eine ganzheitliche Betreuung wird heute kalkuliert, sondern nur der
für körperbezogene Pflegeverrichtungen
wie: Waschen, Haare kämmen, Essen eingeben, Sondenernährung,
Inkontinenzversorgung, Dekubitusversorgung, Blutdruckkontrolle, Blutzuckertest,
Insulininjektion, Überwachung der Medikamenteneinnahme und dergleichen. Darum
muss man sich nicht wundern, dass Pflegeergebnisse wie das von Frau B am
Ende dabei herauskommen. Hauptsache sie atmet noch, ist nicht unterernährt und
bekommt keinen Dekubitus. Alles andere erscheint juristisch,
medizinisch und ethisch irrelevant.
Am guten Willen, das
Problem in den Griff zu bekommen, mangelt es nicht. Doch zeigt sich politischerseits kein Ansatz einer grundlegend
neuen Weichenstellung, die aus diesem
Dilemma herausführen könnte. Im Moment
bedient man das bestehende System. Mit jeder Regelung, die in letzter Zeit
getroffen wurde, hat man eher noch zu seiner Festigung beigetragen. Den meisten
ist dies gar nicht bewusst. Denn im Zeitalter von Spezialisten für alle
möglichen Detailfragen sind Untersuchungen komplexer Zusammenhänge nicht
üblich. Evidenz-basierte
Wissenschaftlichkeit bleibt im Detail hängen. Die hier skizzierte
Komplexität der Gesamtproblematik ließe sich mit den üblichen
Wissenschaftsmethoden außerdem schwerlich darstellen. Wissenschaftliche Untersuchungen
lassen sich darum höchstens sequentiell hier und da einbinden, soweit es
bereits Detailuntersuchungen gibt.
Dabei muss man sich mitunter wundern, welche Selbstverständlichkeiten
inzwischen erforscht werden. So wurde kürzlich in den USA eine Studie
veröffentlicht, die den Wert regelmäßiger Spaziergänge für Demenzkranke
untersucht hat. Und siehe da, seither ist bewiesen, was im Grunde jeder Laie
beobachten konnte, dass Demente, die täglich in liebevoller Begleitung
mindestens eine Stunde spazieren gehen konnten, in jeder Beziehung Besserung zeigten. Im
Unterschied zu denen, die sozusagen in ihren vier Wänden oder in Heimen
eingesperrt sind. Wenn man solche
natürlich einfachen und naheliegenden Gesundheitsleistungen erst einmal per
Studie bewiesen haben muss, um Anwendung und Aufnahme in den Pflegeplan zu
finden, sollte man das nicht als positives Zeichen werten, sondern eher als ein
soziales Armutszeugnis ansehen.
Wie chronische
Krankheiten häufig gemacht werden
"Leben mit dem
Diabetes", so der Titel einer sehr ansprechend aufgemachten
Informationsbroschüre, welche von einer Pharmafirma in ausreichender Menge
allen Arztpraxen zur kostenlosen Weitergabe an jeden diabetischen Neuling zur
Verfügung gestellt wird. Die Ärzte
nehmen dieses Angebot dankbar an, erspart ihnen diese für den Laien leicht
verständliche Schrift viel Zeit für mündliche Erklärungen. Statt einer
eingehenden Beratung überreicht der
Arzt dem neu erkrankten Diabetiker also eine Informationsbroschüre, in der
dieser erfährt, wie er mit seinem Diabetes leben kann. Auf diese Weise wird er von Anfang an per Definition bereits
chronifiziert. Mit keinem Wort wird in solchen
Broschüren erwähnt, dass ein typischer Altersdiabetes im Anfangsstadium
vollständig heilbar wäre, wenn.....
Vielmehr findet der Patient hier
unter anderem eine Auflistung von Lebens- und Genussmitteln, auf die er
trotzdem nicht verzichten muss, weil sie extra für Diabetiker hergestellt
wurden. Er braucht also nicht auf seinen geliebten Kuchen und andere Süßspeisen
zu verzichten, wenn er statt Zucker künstliche Süßstoffe verwendet. „Na prima“,
denkt der Patient, „dann ist das ja alles halb so schlimm“, geht getrost nach
Hause und lebt im Wesentlichen so weiter wie gehabt. Doch damit nicht genug. Zudem
erhält er häufig noch ein sog.
Antidiabetikum in Tablettenform, dessen Wirkung zumeist darin besteht, die
Restkapazität der insulinbildenden Zellen zu mobilisieren. Also anstatt einer
Schonung des geschundenen, überforderten Organs, treibt man es hierdurch nur
noch mehr an. Über kurz oder lang bricht es schließlich völlig zusammen, so
dass ab diesem Zeitpunkt für den Rest des Lebens Insulin gespritzt werden muss.
Zunächst
ist es nur das Symptom, erhöhter Blutzucker, welches durch Medikamente oder die
Zufuhr des fehlenden Insulins für eine gewisse Zeit noch recht gut kompensiert
werden kann. Nach einigen Jahren stellen sich
nach und nach typische
Folgeerkrankungen ein. Insbesondere Gefäßverengungen, die dann zu
Sehbehinderungen, zu Hirnleistungsstörungen, zu Durchblutungsstörungen, zur
Amputation eines Fußes und zu vielem
anderen mehr führen können. Falls der
Betroffene nicht plötzlich an einer
Über- oder Unterzuckerung verstirbt, weil er zuwenig oder zuviel Insulin
gespritzt hat, werden seine letzte Lebensjahre durch eine wachsende Fülle von Beschwerden stark belastet.
Abhängig von bestimmten Medikamenten, von regelmäßigen Kontrolluntersuchungen
und von pflegerischer Betreuung, dreht sich bei vielen jahrzehntelang alles
fast nur noch um die Krankheit. Entsprechend eingeschränkt ist ihre Wahrnehmung und ihr Interesse am Leben.
Doch nicht nur der Kranke selbst ist
hierdurch in seinen Lebensaktivitäten eingeschränkt, auch seine nächsten
Angehörigen sind es.
Beispiele
ähnlicher Art könnten viele aufgezeigt werden. Und es ist nicht alleine Schuld
des Arztes, wenn z.B. statt der gebotenen Ernährungsumstellung, derzeit
regelmäßig Medikamente zur Senkung
erhöhter Cholesterinwerte verordnet werden. Die meisten Patienten bevorzugen
die schnelle Lösung in Tablettenform, selbst wenn sie wissen, dass diese
schädliche Nebenwirkungen haben und das eigentliche Problem nicht gelöst wird.
Sie wollen sich nicht vorschreiben lassen, was Sie essen und trinken bzw. nicht
essen und trinken sollen. Dann schon lieber Tabletten. Dieses Verhalten wird
durch das leistungsbezogene
Abrechnungssystem unterstützt, genauer gesagt dadurch, dass das
Therapieergebnis nicht zählt, Ärzte
keinen Vorteil davon haben, wenn sie dem Kranken ins Gewissen reden und
ihm statt Tabletten, eine Ernährungsumstellung verordnen. Auf solch einem
Hintergrund entwickeln sich chronische
Krankheitsverläufe in jedweder Form.
Folglich müsste der politische
Hebel an dieser Stelle ansetzen - trotz der zu erwartenden Proteste und
Einwände von Seiten derer, die
wirtschaftliche Einbußen befürchten, wenn der Bedarf an Medikamenten
und anderen Hilfsmitteln
zurückgeht. Langfristig und im
Schnitt wird die zu erwartende Wachstumsrate an chronisch Kranken das
Gemeinwohl mehr belasten als vordergründige Einbußen in bestimmten
Wirtschaftsbranchen. Interessant wäre
es vielleicht, das Einsparpotential auf der einen Seite den Einbußen auf der
anderen in Zahlen gegenüberzustellen. Zum Beispiel wenn ein Diabetiker (einschließlich Folgeerkrankungen) pro Jahr im
Schnitt .... € Kosten verursacht und die Diabetesrate aufgrund wirksamer
Präventivmaßnahmen jährlich um 5%
zurückginge anstatt um 5 % zu steigen.
Demgegenüber stünde ein Rückgang an Nachfrage nach bestimmten
medizinischen Produkten und Leistungen
von ebenfalls 5%.
Rechnet man die von der Forschungsgruppe Primärmedizinischer
Versorgung an der Universität Köln, in 1997 für die Stadt Herne ermittelten
Daten auf die BRD um, so waren 61,4 % aller Bundesbürger jenseits
des 60igsten Lebensjahres wegen mindestens
einer der folgenden Erkrankungen regelmäßig behandlungsbedürftig. 28,6 % wurden
regelmäßig wegen mehr als einer dieser Erkrankungen behandelt.
Chron. rheumat. Erkrankungen 32,5 %
(Fehlernährung, Bewegungsmangel )
Chron. (obstr) Bronchitis, Emphysem 18,7 % (Rauchen,
verschmutzte Luft, zu wenig Bewegung
an der frischen Luft)
Diabetes mell. 17,0 %
(Fehlernährung, Missverhältnis Ernährung-
Bewegung)
HOPS (hirnorgan.psychosyndrom)
10,7 % (krankmachendes soziales
Klima u.a., würde dieser
Ursachenzusammenhang in Diagnostik und
Therapie an die erster Stelle gesetzt, wäre auch
dieses Syndrom in den meisten
Fällen vermeidbar!)
Malignome 7,4 %
(verschiedene Ursachen)
Herzinfarkt 4,7 %
(seelisch-körperliche Fehlbelastung, Ernährung)
pAVK 4,4 %
(Sekundärerkrankung z.B. bei Diabetes, Rauchern)
Apoplexie 3,3 %
(zumeist vermeidbare Sekundärerkrankung )
Betrachtet man die
Kausalität der angeführten Krankheiten
näher, wird das Potential an Einsparmöglichkeiten im Gesundheitswesen sichtbar.
Nach meiner Einschätzung müsste es langfristig möglich sein diese chronische
Krankheitsrate um 70% zu senken und
zwar nicht durch gentechnische Wundermittel, die es nicht gibt, sondern indem man dem Kranken und seinen
Angehörigen hilft, die kränkenden
Lebens- und Ernährungsgewohnheiten zu ändern. Derzeit sind die am Nächsten
liegenden, natürlichen und zugleich wirksamsten Heilmittel weitgehend ausgeklammert aus den Katalogen
abrechenbarer Kassenleistungen.
Symptombehandlung, darin erschöpft sich das Angebot unserer Medizin. Und
weil die üblichen Behandlungsstandards nichts zur Heilung beitragen, zählt die
Schulmedizin Krankheiten wie den
Altersdiabetes zu den chronischen Krankheiten. Die wenigen Mediziner, die das
anders sehen und an Praxisfällen
Heilungserfolge beweisen können, werden
ignoriert. Eine Diabetesheilung
gibt es nicht, so die offizielle Lehrmeinung, wie sie von den meisten
Fachleuten vertreten und von den Laien übernommen wird. Kausaltherapie ist nicht das Ziel - sondern
Schadensbegrenzung, medikamentöse Kompensation der Symptome und Versorgung des
Kranken.
Vor diesem
Hintergrund ist auch die politische Weichenstellung einzig auf Versorgung des
wachsenden Therapie- und Pflegebedarfs ausgerichtet.
Wie ließe sich die Krankheits- und
Pflegebedürftigkeitsrate abbauen?
Anstatt zunächst einmal
alle Entstehungsfaktoren, insbesondere
die psychosozialen, dahingehend zu überprüfen, wo und wie der
Pflegebedarf an der Wurzel abgebaut werden könnte, verlässt sich die Politik
auf die Aussagen der Medizin, die das Anwachsen der Altersdemenz der demografischen Entwicklung zuschreibt.
Daraus resultiert eine Haltung, leider nichts machen zu können, als weiterhin
in organbezogene, medikamentöse Forschung zu investieren; in der Hoffnung,
eines Tages defektes Genmaterial
austauschen zu können oder ein Medikament zu finden, das Krankheiten wie
Alzheimer heilt. Auch hier ist der medizinische Fokus bislang einseitig auf den
Körper gerichtet. Wissenschaftliche Studien und fachkundige Beobachtungen, die
einen psychobiologischen Ursachenzusammenhang nahe legen, finden noch nahezu
keine Beachtung.
Wissenschaftler sind
halt auch nur Menschen, die als solche geneigt sind, nur das gelten zu
lassen, was ihrem Ansehen nützt. Da die Mehrzahl der Alzheimerforscher ihren
Namen bestimmten hirnorganischen Krankheitstheorien
verdankt, wird offiziell nichts anerkannt, was diese Theorie gänzlich in Frage
stellt. Außerdem ist biologische
Forschung in der Regel sehr viel lukrativer, womit ein weiterer Grund
angesprochen wäre, der das geringe Interesse der Medizinforschung an
psychosozialen Risiken und ursächlichen Zusammenhängen erklärt. Höchstens 2% des aktuellen medizinischen
Forschungsvolumens zeigt eine
überwiegend psychosoziale oder psychobiologische Zielsetzung. Zu 98 % fließen
die Forschungsgelder in biomedizinische Projekte. Auf den diversen Seiten zur Medizin- und Gesundheitsforschung im
Internet, kann man Themen, Ziele, Inhalte und Fördergelder nachlesen. Wer es
genau nachrechnet, dürfte feststellen, dass 2% für psychosoziale
Schwerpunktsetzung eher noch zu hoch gegriffen sind.
Bezogen auf unsere
Frage nach den Vorraussetzungen die Krankenrate abzubauen, lässt sich daraus zunächst einmal die Notwendigkeit
ableiten, den sozial-psycho-biologischen
Krankheitszusammenhängen in der
Forschung einen deutlich höheren Stellenwert einzuräumen.
In Ermangelung
ganzheitlicher Forschungsdaten zur Entstehung und Vermeidung von Altersdemenz und anderer typischer
Alterskrankheiten, geht man davon aus, dass ein bestimmter Prozentsatz der
Bevölkerung aufgrund dieser Leiden pflegeabhängig werden wird. Wenn also heute rund 7 Prozent der über
65jährigen von einer mittelschweren bis schweren Demenz betroffen sind, um
diese Krankheit hervorzuheben, entspricht das einer Zahl von etwa 800.000
Demenzkranker (rechnet man die leichteren Fälle und jüngere Erkrankte hinzu,
käme man in der BRD auf derzeit mehr als 1.200.000). Das heißt, in dem Maße wie die Anzahl der über 65jährigen steigt,
würde, statistisch gesehen, auch die der Demenzkranken steigen, wobei
bis 2025 mit einer Verdoppelung zu rechnen wäre. Auf die hier zu erwartende Steigerungsrate versucht sich die
Gesundheitspolitik einzustellen. Kaum jemand stellt hingegen die Frage, ob es
nicht möglich wäre, die Erkrankungsrate zu senken. Alle schauen besorgt auf die
statistischen Prognosen und fragen sich
bloß, wie soll dieses Problem in
Zukunft geschultert werden?
Besorgte
Vorausdenker haben bereits
angefangen, über altersbezogene oder krankheitsbezogene
Rationierung von Gesundheitsleistungen
laut nachzudenken. Sofort meldeten sich natürlich Gegenstimmen zu Wort
mit durchaus berechtigten Einwänden. Doch ein Aspekt wurde bei den bislang
geführten Zukunftsprognosen und
Lösungsansätzen noch völlig außen vor gelassen, nämlich die Möglichkeiten
des Problemabbaus. Vielmehr geht man
gemeinhin mit der für die heutige Medizin und Pflege üblichen
Versorgungsmentalität an dieses Thema.
Dergestalt, hochzurechnen: wenn die Behandlung und pflegerische
Versorgung eines Kranken mit der Diagnose X
im Schnitt (von der Diagnosestellung bis zum Tod) 150.000 € kostet, dann
multipliziert sich dieser Kostenfaktor mit der Anzahl der Fälle.
Dass hier im Jahre Z ein sozialverträgliches Maß überschritten sein
wird, leuchtet jedem ein. Ergo fühlt man sich berufen, über Maßnahmen der
Kostensenkung durch Leistungsabbau je nach Alter oder Krankheitsbild
nachzudenken, womit zwangsläufig
ethische Grundsatzdebatten losgetreten werden, die man einvernehmlich
nie wird beilegen können.
Vergleichsweise wenig wird hingegen darüber nachgedacht, ob und wie die
Fallzahlen gesenkt werden können. Und zwar deshalb nicht, weil man wie beim
Diabetes fälschlicherweise wiederum davon ausgeht, dass ja seitens der Medizin
alles getan wird, was heutzutage getan werden kann.
Das nachfolgende Beispiel,
ist eines von vielen die zeigen können,
wo das Potential von
Einsparmöglichkeiten liegt. Zum Greifen nahe - sogar ohne wissenschaftliche
Studie für jeden erkennbar.
Nach meinen Beobachtungen und Recherchen stellt sich der Beginn einer Pflegekarriere in der überwiegenden Zahl aller Fälle etwa so dar:
Die Kinder gehen
ihre eigenen Wege, der Ehepartner ist
vielleicht verstorben oder es herrschen
gespannte Familienverhältnisse vor, einen festen Freundeskreis und
regelmäßige Unternehmungen, die den eintönigen Alltag beleben könnten, gibt es nicht. Ohne Perspektive, mitunter
enttäuscht - weil sich keiner für die alte Mutter/Vater/Oma/Opa/Tante oder
Onkel interessiert, alleine in der Wohnung, im eigenen Haus, nur den Fernseher als Fenster nach draußen,
durchlebt ein Großteil unserer alten MitbürgerInnen einen langweiligen Tag nach
dem anderen. Doch die Nächte sind nicht
minder problematisch, schlaflos hin- und herwandernd, fällt der Blick auf die Tablettenschachteln in der
Nachttischschublade. Die Auswahl ist oft groß, alles mögliche hat der Hausarzt
schon verschrieben: leichte, mittlere und starke Schlafmittel, Antidepressiva, Mittel gegen das Rheuma im Bein, gegen die Osteoporose, gegen zu
hohen Blutdruck und zu hohe Cholesterinwerte,
gegen die morgendlichen Schwindelanfälle, gegen Verstopfung. Auch
Grippemittel, nicht ganz aufgebrauchte Antibiotikaschachteln,
Kopfschmerztabletten und das ein oder andere pflanzliche Mittel findet sich
hier. Eigentlich dürfte von den starken Schlafmitteln höchstens eines genommen
werden; aber wenn das nur bis zwei Uhr nachts wirkt? Morgens liegt dann der
Kreislauf danieder, wie gerädert entsteigt der "Schlafmitteltrunkene"
seinem Bett, energie- und lustlos beschließt er, die Morgentoilette auszulassen.
Besuch wird ohnehin nicht erwartet und um einkaufen zu gehen, fehlt einfach die
Kraft. Eine Tasse Kaffee vielleicht, eine Scheibe Brot, falls vorhanden - mehr
aus Gewohnheit als aus Freude am Frühstück oder echtem Hunger. Schon gestern
hätte dringend eingekauft werden müssen. Nur der Wasserkasten steht nahezu
unangerührt da, dabei hat sogar der Arzt
geraten, jeden Tag mindestens eine Flasche zu trinken, bei all den
Medikamenten, die täglich eingenommen werden sollen. Tatsächlich sind die
wöchentlichen Arzttermine so ziemlich
der einzige Anlass für eine sorgfältige
Körperpflege und frische Wäsche. Diese Tage sind etwas Besonderes; hier findet
man in den Wartezimmern den ein oder anderen Leidensgenossen oder eine
freundliche Sprechstundenhilfe, die
geduldig zuhört, während sie Blutdruck
misst, den Blutzuckertest macht und die neuen Rezeptwünsche schon mal
vornotiert, damit der Arzt nur noch zu unterschreiben braucht. Auch die stets
freundliche, verständnisvolle Zuwendung des Arztes tut gut, wenn er auch zu
wenig Zeit hat, weil ja draußen schon die nächsten warten. Immerhin sind in dieser Praxis liebe Menschen, die man
kennt, denen man einen kleinen Teil der eigenen Leidesgeschichte erzählen kann
- wohl wissend, dass sie nicht wirklich helfen können. Getröstet mit ein paar
netten Worten, gutgemeinten Ratschlägen und einem Rezept, geht es sofort in die
Apotheke. Auch hier freundliche Menschen, die ihre Stammkundschaft kennen und
sich manchmal Zeit nehmen, um deren
Beschwerden anzuhören. Solche
Arztbesuchstage müsste es öfter geben, sie sind wichtiger als das tägliche
Brot, denn hierdurch erfährt der einsame alte Mensch, dass er noch nicht völlig
abgeschrieben ist, dass er willkommen ist, es Leute gibt die sich
interessieren. Zu Hause angekommen, ist
diese aufmunternde Wirkung rasch wieder verflogen. Die flüchtigen Kontakte mit der Nachbarschaft, beim Frisör, beim
Bäcker oder während des Einkaufs; die seltenen Besuche von Angehörigen, sie
reichen nicht, um die Lebensfreude zu
erzeugen, die das weitere Abgleiten in die Gleichgültigkeit und
"Selbstaufgabe" verhindern könnte. Irgendwann stellt dann ein
Angehöriger oder der Arzt fest, dass es so nicht weitergehen kann: der inneren
Verwahrlosung folgt die äußere. Ein Pflegedienst wird eingeschaltet, soll sich um
die korrekte Medikamenteneinnahme kümmern, Blutdruck täglich messen, für die
Mahlzeiten sorgen und bei der
Körperpflege helfen. Immerhin
kommt jetzt täglich 1-2 mal ein lieber, netter Mensch vorbei, der sich kümmert.
Zwar immer in Eile, aber besser als gar
nichts. Auch die Tochter, der Sohn oder sonstige Angehörige fühlen sich alarmiert, sehen öfter mal nach
dem Rechten.
So lange es geht,
soll die Mutter, der Vater in seinen eigenen Wänden versorgt werden - schon aus
Kostengründen. Ein Platz in einem Pflegeheim ist teuer, das geht an die
Substanz und wird nicht zuletzt aus diesem Grunde solange als möglich
hinausgezögert. Erst wenn
selbstgefährdendes Verhalten vorliegt, durch Verwirrung, Wahnvorstellungen bzw.
Demenz, bleibt meist keine andere Wahl.
Vor diesem
Hintergrund sind viele Heime inzwischen überwiegend mit hochgradig verwirrten, wesensveränderten,
multimorbiden "Alten" konfrontiert. Und es ist nicht leicht, Freude
an der Pflege aufrecht zu halten, angesichts der Trostlosigkeit und
Perspektivlosigkeit, die von Menschen ausgeht, die ihre Selbstständigkeit,
Selbstachtung und Lebensfreude verloren haben; die dahinvegetieren, so dass
jeder unwillkürlich denkt: Hoffentlich bleibt mir ein solches Ende erspart.
Die hier skizzierte
Entwicklungsgeschichte der Pflegebedürftigkeit zeigt zugleich, durch welche
politischen Maßnahmen die Alterskrankheiten- und Pflegebedürftigkeitsrate
erheblich abzusenken wäre:
1.
Umgewichtung und Erweiterung der
Rolle des Hausarztes, so dass
dieser für den
ganzen Menschen in seinem Umfeld zuständig sein kann, also auch Sorge dafür tragen
muss, dass derart krankmachenden
Lebensumständen entgegengewirkt wird.
Diese Umstellung würde eine grundlegende Umstellung des
Honorierungssystems
voraussetzen, wobei die Leistung in Relation zum Ergebnis gesetzt werden
müsste.
Umstellen müssten sich natürlich
auch die Patienten, etwa dahingehend,
nur dann mit
einer vollen Kostenübernahme durch die Kassen rechnen zu können, wenn
sie sich an die
mit dem Arzt getroffenen Vereinbarungen halten und ihren Teil zum
Genesungsprozess
beitragen. Wie dies praktisch
gehandhabt werden könnte, beschreibe ich derzeit in
meinem neuen Buch.
2. Kommunale Sozialarbeit und Pflege müssten
viel stärker gekoppelt, präventiv und
rehabilitativ angelegt werden, etwa im
Sinne des von der WHO geförderten
Konzeptes
der "Family-Nurses" (Familien-
Gesundheitsschwester), das nach internationaler Übereinkunft bis
2010 auch in Deutschland eingeführt
werden soll. Bisher ist davon noch
wenig zu hören bzw. zu
lesen.
In der Art, wie häusliche Pflege heute
praktiziert und finanziert wird, kann
sie nichts zum Abbau
der Pflegebedürftigkeit beitragen.
Statt auf einzelne Leistungen bezogen,
müsste das Gesamtkonzept (Ziele und geplante Maßnahmen) Gegenstand
der Honorarfestlegung sein, etwa derart: Der Pflegedienst stellt gemeinsam
mit dem zu Pflegenden und oder Angehörigen/Bevollmächtigten einen
individuellen Betreuungs-/ und Kostenplan auf (z.B. X Pflegestunden tägl. mal X
€ mal Anzahl der Tage = XXX
Euro pro Monat), der bei der zuständigen Kasse eingereicht wird. Ausgangsbefund/Befinden und ein
Zustandsbericht pro Monat wären ebenfalls schriftlich einzureichen. Bei
Unklarheiten und zweifelhaften Angaben würden sich die Gutachter der Kassen
einschalten und Nachprüfungen vornehmen. Wurden die Ziele nicht erreicht oder
kam es zu Schäden, die durch fahrlässiges
oder falsches Vorgehen verursacht wurden, müssten sich die Verursacher an den Kosten der Schadensbehebung
beteiligen. In meinem neuen Buch werde
ich die Handhabung, so wie ich sie mir vorstelle, an einigen Fallbeispielen erläutern.
3. Gesundheitsförderlich wäre außerdem, würden
Hausarzt und "Familienpflege"
nach dem
Muster eines "therapeutischen Teams" zusammenarbeiten,
einschließlich regelmäßiger
Besprechungen gemeinsam mit dem Erkrankten und ggf. Angehörigen.
Nicht
erst wenn Dekubitusgefahr besteht, gilt es Schlimmeres zu verhüten.
Viel
früher müsste Prophylaxe greifen!!!
Heute
wird Pflege erst auf den Plan gerufen, wenn das sprichwörtliche Kind bereits im
Brunnen liegt. Dabei wird nicht einmal
erwartet, den in Abhängigkeit Geratenen aus dieser Lage zu befreien. Weil nicht
daran geglaubt wird, dass dies möglich ist, werden erst gar keine Versuche in
diese Richtung unternommen; vielmehr
lautet der Auftrag an die Pflege, dafür zu sorgen, dass die in diese
bedauerliche Lage Hineingeratenen möglichst lange überleben: satt, sauber,
still und dekubitusfrei ausharren, bis der erlösende Tod, allen
Verhinderungsversuchen trotzend, eintritt.
Höchste
Priorität hat inzwischen die Vermeidung von
Druckgeschwüren. Nichts wird in
der Pflege so groß geschrieben wie die Dekubitusprophylaxe - seit diese zu
einer Wissenschaft geworden ist. Und
dennoch greift sie zu kurz, trägt keine der heute praktizierten Prophylaxen zur
Vermeidung und Behebung der eigentlichen Ursache für die Multimorbidität und
Pflegebedürftigkeit bei.
Auch die Forschung
greift zu kurz, analysiert einzelne Symptome und interessiert sich nicht für
das Spektrum ursächlicher Zusammenhänge.
Jedenfalls gibt es bisher keine einzige Studie, die sich mit den oben
angeführten Ursachen für die Pflegebedürftigkeit befasst und dabei auch die
medizinische Verordnungspraxis und ihre Folgen ins Visier nimmt.
An dieser Stelle sei
die vom BMFSFJ- und der Robert Bosch Stiftung geförderte und unter der Leitung von
Prof. Meier-Baumgartner (Albertinen-Haus Hamburg) und Prof. Püschel (Institut
für Rechtsmedizin) durchgeführte Untersuchung zu den Ursachen der
Dekubitusentstehung erwähnt, bei der erstmals
ein signifikanter Zusammenhang zwischen ruhigstellenden Medikamenten
und Dekubitus ermittelt wurde. Im Vergleich zur nicht
Dekubitusgeschädigten Kontrollgruppe, war der Einsatz von ruhigstellenden
Medikamenten bei Pflegebedürftigen die einen Dekubitus hatten, deutlich höher
und wurde als ein bislang unterschätzter Risikofaktor benannt, der einer
weiteren Erforschung bedürfe. Dabei
würde reine Beobachtung, kombiniert mit etwas Sachverstand bereits genügen, um erkennen zu können, dass
sedierende Medikamente nicht nur die geistige Beweglichkeit und Wahrnehmungsfähigkeit
einschränken, sondern auch die körperliche.
Wer benommen ist von Beruhigungsmitteln oder starken Schmerzmitteln, hat
allgemein ein reduziertes Schmerzempfinden, mithin automatisch ein höheres
Dekubitusrisiko. Bislang findet diese
bekannte Tatsache jedoch weder in
der
Dekubitusprophylaxe-Fachliteratur,
noch im Expertenstandard und in den Skalen zur Einschätzung des
Dekubitusrisikos Beachtung. Das
Interesse an der oben erwähnten Studie war zwar verhältnismäßig groß, hingegen
die Konsequenzen die bislang daraus gezogen wurden, kaum erkennbar. Die
Verordnungspraxis an ruhigstellenden
Medikamenten zeigt weiterhin steigende Tendenz.
Fragwürdige Maßstäbe:
Der Mensch darf sich zu Tode
essen, aber er darf nicht eines natürlichen Todes sterben.
Derzeit muss
sich niemand verpflichtet fühlen, das
Leben von Menschen zu retten, die in vollem Bewusstsein mit ihrer
Gesundheit Raubbau treiben. Junge Menschen, die ihr Leben noch vor sich
haben, werden nicht gehindert, alles in sich hineinzustopfen,
obwohl man um die Krankhaftigkeit und Lebensgefährlichkeit
"Esssüchtiger" weiß. Solange
der Kranke nicht so krank ist, dass andere für ihn entscheiden müssen, darf er
essen und trinken, was er will und soviel er will. Ganz anders verhält es sich bei alten Menschen, vor allem wenn
sie dement sind oder durch Krankheit völlig entkräftet. Alterskranke Menschen, die ihr Leben gelebt
haben, die keinen "Lebenshunger" mehr verspüren, vor den schönsten Gerichten sitzend nur hier
und da mal noch ein Häppchen essen mögen,
werden hingegen regelmäßig genötigt. Vor allem, wenn sie das Pech haben,
wegen irgendeiner akuten Sache ins Krankenhaus zu müssen oder wenn sie ihr Leben als "Pflegefall"
beenden. Die harmloseste Form
regelmäßiger, gutgemeinter Nötigung
sieht beispielsweise so aus:
"Aber Frau A., Sie müssen doch etwas essen. Sie haben erst einen
halben Becher getrunken - die Flasche muss bis heute Abend leer sein, sonst
wird der Arzt Ihnen morgen eine Infusion legen." Nach gutem Zureden, quält
sich Frau A. 2-3 Schlückchen hinunter,
bevor sie signalisiert "Das reicht mir, mehr will ich nicht.". Auch die weiteren Versuche an späteren
Zeitpunkten, enden ähnlich. Wenn alte Menschen zu wenig essen und trinken,
gemessen daran was sie Ernährungswissenschaftlich gesehen zu sich nehmen
müssten, dann liegt das keineswegs immer daran, dass Pflegende oder Angehörige
sich zu wenig Mühe geben, sich zu wenig Zeit nehmen oder dass das Essen nicht
schmeckt, zu kalt wäre oder lieblos angerichtet. An dieser Stelle wird den Pflegekräften und Heimen oft auch unrecht
getan, indem man Gewichtsabnahme und
Austrocknungserscheinungen (Dehydrationszeichen) generell mit "verhungern
lassen" gleichsetzt. Vielmehr müsste man
differenzieren, zwischen Pflegebedürftigen die höchstwahrscheinlich mehr
essen würden, würde ihnen das Essen so gereicht, dass sie mit Appetit alles
aufessen können (s.Beispiel Frau B bevor die Sonde gelegt wurde), und solchen,
die wirklich kaum noch Hunger und Durst verspüren und eher den Schwestern
zuliebe überhaupt noch etwas essen.
Beispiel: Besonders
eindrucksvoll demonstrierte mein Großvater dieses abnehmende Bedürfnis.
Außerdem lieferte er den Beweis, dass eine langsame Reduzierung der Trinkmenge
nicht zwangsläufig, geistige Austrocknung und Verwirrung nach sich sieht,
sondern natürlicher Bestandteil eines
natürlichen Sterbeprozesses darstellt.
In den letzten Monaten vor seinem
Tod, er starb dort, wo er 91
Jahre gelebt hatte - im Kreise seiner Familie, hat er allerhöchstens 300 ml
(zwei Gläser) getrunken. Nicht, weil er Durst verspüre, sondern weil ihm der
Mund trocken werde vom vielen Reden, wie er betonte. In den letzten Tagen vor
seinem Tod nippte er nur noch am Getränk - aber er konnte den Becher alleine nehmen und halten, und war selbst noch
in der Todesstunde bei klarem Verstand: wenn er zwischendurch kurz aufwachte
und denen, die um ihn herumsaßen, zunickte.
Essen mochte er an den letzten Tagen gar nichts mehr, und es wäre auch
keiner auf die Idee gekommen, ihm etwas aufzuzwingen. Schon in den Jahren davor hatte sein Appetit mehr und mehr nachgelassen, trotzdem war er mental meist
guter Dinge und zu keiner Zeit so entkräftet, dass er pflegerische Hilfe
gebraucht hätte. Die meiste Zeit des Tages saß er auf seinem Platz in der
großen Wohnküche der Großfamilie (4 Generationen unter einem Dach) und freute
sich über jeden, der ihm Gesellschaft leistete. Seiner humorigen Weisheiten und
Gesichten wegen war er sehr beliebt, auch weil er jedem das Gefühl gab, sich über seinen Besuch sehr zu freuen. Zu seinen Weisheiten gehörten auch Kommentare wie: "Wenn
ein altes Pferd (er war Pferdezüchter/-händler
und Landwirt) nichts mehr frisst, dann weiß man, dass es zu Ende mit ihm geht. Bei einem alten Mann wie
mir ist das genauso. Alles wird langsamer
und weniger. Ich bewege mich langsamer, ich kaue langsamer, ich verdaue
langsamer, ich atme langsamer - Nur das Mundwerk, geht immer noch schnell." Oft sprach er über das Sterben,
aber nie in einer Weise, die dem Zuhörer unbehaglich wurde. "Das Sterben
geht nicht so schnell, das braucht seine Zeit. Es ist auch nicht unangenehm,
mir tut ja nichts weh. Ich kann nicht sagen, dass ich froh bin, wenn es endlich
soweit ist, ein wenig unheimlich ist es schon, wenn ich daran denke. Aber ich
glaube, Kinderkriegen ist schwieriger und schmerzhafter." So in dieser Art teilte er seine
Empfindungen mit, und das war nicht nur dahingesagt, sondern entsprach seiner
Lebenshaltung wie seiner Haltung an den letzten Tagen. "Ich brauche keinen Doktor, der soll
sich um die kümmern, die noch ihr Leben vor sich haben." Ohne
Krankheitsdiagnose, ohne Infusion, ohne Medikamente, ohne Katheter, ohne
Windel, ohne Dekubitus, ohne Verwirrung, ohne Angst, ohne Trauer, ohne Hast
trat er von dieser Bühne ab. Die letzte Sterbephase, in der er überwiegend auch
im Bett gelegen hatte, dauerte nicht länger als drei Tage. Sie war
gekennzeichnet von länger währenden
Phasen des Schlafens, währenddessen sich der Stoffwechsel verlangsamte, bis das Herz schließlich stehen blieb.
Ich schildere diesen Fall um anzuregen, über die
vergleichsweise widernatürlichen
Interventionen in den Altenheimen und Krankenhäusern nachzudenken. Obschon ja
jeder weiß, dass die letzte Lebensphase im Grunde eine Sterbephase ist und wir
alle, ohne Ausnahme, früher oder später an diesen Punkt kommen werden, ist das
Sterben selbst in den Häusern, in denen regelmäßig gestorben wird, ein
Tabuthema. Diese Gesellschaft fühlt
sich dem Leben verpflichtet und scheut es, über das Sterben laut nachzudenken.
Diese Gesellschaft orientiert sich nicht an den Bedürfnissen der Sterbenden, es
sei denn man befindet sich in der Endphase einer Krebskrankheit und hat somit
ein Anrecht auf eine Sterbebegleitung durch darin geschulte Fachleute
(Hospizhelfer). Bei diesen sieht man
dann in der Regel auch davon ab, das Sterben durch künstliche Ernährung,
Antibiotika oder andere Medikamente hinauszuzögern. Hospizbetreute dürfen dann
auch, wenn sie nicht ausdrücklich etwas anderes wollen, an der nächsten Infektion, die der
abwehrgeschwächte Körper nicht verkraftet, versterben. Andere Sterbende werden
erst als Sterbende betrachtet, wenn sie im Lungenödem liegen, mit kaltem
Schweiß auf der Stirn, spitzer Nase und anderen Zeichen unmittelbarer
Todesnähe. Die meisten sterben
unverhofft, unbemerkt, sie werden tot von der Nachwache oder dem Frühdienst
vorgefunden. So erging es im
vergangenen Jahr meinem Schwiegervater. Auch dies ein Beispiel, über das man
Bände schreiben könnte, weil es charakteristisch ist für die widernatürliche
Haltung im Umgang mit alten sterbenden Menschen, die man meint, wieder
aufpäppeln zu müssen. In diesem Falle hat der Aufpäppelungsversuch eindeutig jedoch das
Sterben beschleunigt -ungewollte, aktive Euthanasie könnte man das nennen, was
hier geschehen ist:
Auch bei diesem
alten Mann (er wurde immerhin 93, war nie ernsthaft krank, keinen Tag
pflegebedürftig) konnte man das allmählich abnehmende Interesse an allen Dingen
des Lebens sehr schön beobachten. Auch hier verliefen Verlangsamung und Reduzierung
nicht abrupt, sondern kontinuierlich etwa über die letzten drei Lebensjahre. Seine noch etwas
jüngere Ehefrau machte sich jedoch zunehmend Sorgen, weil er in den letzten
Monaten kaum noch dazu bewegt werden konnte, etwas zu essen. Er habe keinen
Hunger. Und wenn er sich dann ihr zuliebe doch etwas mehr genommen hatte,
klagte er anschließend über ein unangenehmes Völlegefühl. Getrunken habe er
auch nur noch ganz wenig. Der Hausarzt vermutete eine Verstopfung, vielleicht
sogar einen Darmverschluss und schlug vor, ihn in die Klinik einzuweisen. Ihm
war dies zwar nicht recht, aber schließlich gab er dem Drängen seiner besorgten
Frau und anderer nach. Im Krankenhaus
wurde er dann auf Herz und Nieren untersucht, ohne dass etwas signifikantes gefunden werden konnte. Da er immer noch
nichts essen und trinken wollte, legte man ihm zunächst Infusionen, die er sich
wohl im Halbschlaf mehrfach herausgezogen hatte. Außerdem sei er einmal aus dem
Bett gefallen, weil er die Höhe wohl nicht richtig eingeschätzt hatte. Am 4ten
Tag nach der Krankenhauseinweisung, legte man ihm eine Ernährungssonde und
damit er diese nicht ziehen konnte, wurde er mit beiden Armen im Bett liegend
fixiert. Außerdem hatte er jetzt ein Bettgitter. In diesem Zustand fand seine
Frau ihn bei ihrem abendlichen Besuch vor. Sie
war hin- und hergerissen, weil
er wollte, sie mehrfach angefleht habe, sie möge ihn losbinden, die Schwestern
jedoch dringend davon abrieten. In der
gleichen Nacht noch erhielt sie den Anruf, mit der Mitteilung, dass ihr Mann
verstorben sei. Wer ihn gekannt hat,
wundert sich darüber nicht. Das war kein Mann, der Fesseln ertragen konnte oder
Menschen, die über ihn bestimmten. Wäre
er nicht schon so entkräftet und dem Tode nahe gewesen, hätte er das niemals
zugelassen.
Für die Ärzte und
Pflegende auf internistischen Abteilungen sind solche Vorkommnisse
Alltagsroutine. Niemand der dort Tätigen dürfte darüber nachgedacht haben, mit
diesem Eingreifen, das ja eigentlich lebensverlängernd gedacht war, tödlichen
Stress ausgelöst zu haben. Der Mann hatte ein
Alter in dem man sterben darf.
In solchen Fällen findet keinerlei
Evaluation in Form einer ergebnisorientierten Qualitätsprüfung statt. Hierbei handelt es sich um ein Beispiel bundesweiter
Krankenhausrealitäten, die den Insidern geradezu selbstverständlich
erscheinen. Auch diese stehen und fallen mit dem bereits beschriebenen
naturwissenschaftlich geprägten Lebensverständnis, bei dem das Hauptaugenmerk
auf die Stoffwechselprozesse im Körper gerichtet ist. Wo der Kranke steht, was
ihn bewegt, wird im stressigen Stationsalltag bewusst nicht registriert. "Wenn Sie nicht essen, müssen wir eine
Sonde legen. Schließlich können wir Sie ja nicht verhungern lassen.", so
die bis heute gebräuchliche Haltung gegenüber alten Menschen in der Endphase, sofern
diese das Pech haben, ins Krankenhaus gebracht zu werden. Da wird nicht lange hin- und herüberlegt,
die meisten Sonden liegen, bevor der
Betroffene und seine Angehörigen überhaupt realisiert haben, was passiert. Und
damit sie nicht sogleich wieder gezogen werden, muss ein nicht mehr
kooperationsfähiger Patient entweder medikamentös oder mechanisch fixiert
werden. Freiheitsentziehende Maßnahmen dieser Art gehen nach wie vor ohne
schriftliche Einverständniserklärung selbstverständlich über die Bühne. Jedenfalls
in den Krankenhäusern. Entscheidend ist nicht der Wille, sondern die vermeintliche Pflicht des
Arztes, das Leben des Patienten zu
erhalten - durch ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. So etwas kann man natürlich vornehmlich
nur mit Kranken machen, die sich nicht mehr wehren, die zu allem nicken.
Betreuern/ Bevollmächtigten / Angehörigen, die anders entscheiden wollen – im
Sinne des Patienten – werden
Mordabsichten unterstellt. Einer nonverbalen Abwehrhaltung des Kranken, seinen Versuchen, die Schläuche
irgendwie zu entfernen, wird nahezu nie entsprochen. Gerade in solchen
Situationen spielen sich die Ärzte zu
wahren Lebensrettern auf, wähnen sich berechtigt, den Patienten zu knebeln, weil
sein Leben auf dem Spiel steht und laut
aktuellem wissenschaftlichen Standard eine bestimmte Menge Flüssigkeit,
Nährstoffe und Kalorien pro Tag zugeführt werden müssen.
Rechtliche Grauzonen im
Pflegealltag
Nicht nur Claus
Fussek, auch der MDK und andere Stimmen, machen derzeit Front gegen Altenheime, weil man Menschen dort
angeblich verhungern lässt. Man fordert
die Einhaltung des aktuellen
wissenschaftlichen Ernährungsstandards, wonach der Pflegedienst sicher stellen
muss, dass jedem Pflegebedürftigen die vorgegebene Trinkmenge und
Nahrungsmenge auf möglichst natürliche
Weise zugeführt wird. Ich hoffe, mit
den oben angeführten Beispielen deutlich gemacht zu haben, dass dies einerseits
seine Berechtigung, andererseits jedoch seine notwendigen durch das Leben
vorgegebenen Grenzen hat.
Differenzierung wäre hier unbedingt notwendig: zwischen denen die mehr
essen und trinken würden wenn sie könnten bzw. angemessene Hilfestellung
erhielten und denen mit einem naturgemäß reduzierten Hunger- und Durstgefühl an
der Schwelle des Erdenlebens. Derzeit zwingt man ausgerechnet jene, die
das Recht haben sollten sich in Ruhe
allmählich von allem zu trennen, was sie in diesem Leben (an ihrem Körper)
festhält, und beschleunigt dadurch das Sterben
oder verlängert den Siechtumsprozess.
Hingegen müssen andere, die noch gerne Essen und Trinken würden oft
warten bis endlich mal jemand kommt, der
die Wasserflasche öffnet oder bemerkt, dass der Kranke gar nicht an sein
Essen herankommen kann. "Ach, Sie
hatten keinen Hunger..", heißt es dann nicht selten, wenn die nächste
Pflegerin eine Viertelstunde später hereinkommt, um das Essenstablett wieder
abzuräumen. Auch das ist Alltag, in den Krankenhäusern stärker noch als in
Altenheimen. Höchst selten findet (nimmt sich)
eine Pflegekraft die Zeit, einen Hilfebedürftigen zu ermuntern,
selbstständig zu essen. Sich daneben zu setzen und zuzuschauen, mit kleinen
Hilfestellungen, bis der Kranke mit umständlichen Bewegungen im Zeitlupentempo
seinen Teller leer gelöffelt hat, das
ist bei der personellen Besetzung in den meisten Einrichtungen, beim besten
Willen kaum möglich. Darum ist es
verständlich wenn Pflegekräfte regelmäßig schnell selbst das Besteck ergreifen,
um das Essen so zügig als möglich einzugeben.
Auch hier findet regelmäßig
Nötigung statt. Verschluckt sich der zum schnelleren Kauen und Schlucken
Genötigte häufig, manche laufen regelrecht blau an in der Anstrengung des
Hustens, dauert es nicht lange bis dem Arzt nahegelegt wird, eine Sonde zu
legen. So sieht in der Tat der
Pflegealltag mehr denn je aus, von wenigen Ausnahmen abgesehen.
Bevor wir die Rechte der Pflegebedürftigen festlegen, sollte wir zunächst noch einmal genauer hinschauen, wo denn tatsächlich -
menschlich gesehen - die häufigsten Rechtsverletzungen liegen und wo diese ihre
Wurzeln haben. Niemand hätte einen
Nutzen davon, wenn wir die bestehenden Rechtsverordnungen und Empfehlungen
lediglich nochmals neu kategorisieren und hier und da etwas umformulieren
würden.
Sinnvolle Prioritäten setzen
Nach wie vor
plädiere ich dafür, handlungsorientierte Prioritäten zu setzen, anstatt
lediglich theoretische Schablonen auszufüllen.
Schließlich wollen wir ja mit diesem Papier Impulse geben, die eine Verbesserung der bisherigen Lage bewirken
und nicht einfach nur eine Lücke unserer Rechtsbürokratie mit einem weiteren Papier auffüllen.
Betrachtet man die
Gesamtsituation - dies war der Grund meiner langen Ausführungen -, muss der
Prävention die
höchste Priorität eingeräumt werden. Erst wenn es gelingt, den Pflegebedarf erheblich zu reduzieren,
werden Kapazitäten und Mittel frei, um
jedem Pflegebedürftigen die Betreuung und die Rechte gewähren zu können, die
wir uns selbst wünschen würden, sollten wir in diese Lage geraten.
Priorität 2, müsste
die Rehabilitation haben, womit weniger die Rehabilitation in
Spezialkliniken gemeint ist, sondern die Zielrichtung aller medizinisch
pflegerischer Bemühungen. Derzeit
werden Krankheiten versorgt, versucht man die Defizite zu kompensieren, und in
der Art wie die Kranken versorgt werden, stehen am Ende Patientenkarrieren wie
die der Frau B. Das muss nicht sein und
sollte darum nicht als unabänderbar hingenommen werden!
An dritter Stelle
der Prioritätenskala, stünde Begleitung
in und durch schwierige Lebens-/Sterbephasen sowie Hilfestellung bei allen Verrichtungen. Letzteres ist das was die professionelle Pflege heute zu leisten
versucht. Darauf hat sich ihr
Aufgabenspektrum leider reduziert. Wie wir an den Beispielen sehen
konnten, gelingt es derzeit nicht einmal,
die elementare auf die körperliche Bedürftigkeit reduzierte Grundversorgung sicher zu stellen.
Magensonden
werden gelegt, weil die Zeit für eine
angemessene Hilfestellung beim Essen und Trinken nicht reicht und weil man sich
nicht der Verbesserung oder wenigstens
Erhaltung der Lebensqualität verpflichtet fühlen muss. Im Vordergrund steht die
Aufrechterhaltung körperlicher
Vitalfunktionen. Die geistig-seelische Befindlichkeit interessiert vergleichsweise wenig, sie ist nicht messbar
mit den Instrumenten moderner Medizin.
"HOPS" heißt es dazu
in der Fachsprache, gemeint ist die neuzeitliche Alterskrankheit "HirnOrganischesPsychoSyndrom", die sich anschickt die Charts bei den
Altersdiagnosen zu stürmen und die im wesentlichen den Anstieg der Pflegeproblematik mitverursacht. Denn Menschen
die an HOPS leiden (Demenz und Alzheimer einbezogen), leiden allesamt am Verlust elementarer geistig-seelischer
Fähigkeiten, der Fähigkeit zur Selbstpflege, der Fähigkeit sich im Leben
zurecht zufinden, Regeln zu beachten und dergleichen. Es sind die seelisch-geistig erkrankten, unzurechnungsfähig
gewordenen alten Menschen, durch die
Angehörige und Pflegekräfte heute am stärksten belastet werden. Bei einer
ursachenorientierten Herangehensweise wäre auch diese Krankheit mit Sicherheit
ebenso häufig zu vermeiden, wie
ein Diabetes oder ein Dekubitus
vermieden werden könnte.
Es käme noch auf den
ersten Versuch an.
Dieses Ziel wurde
bislang nämlich noch nicht gesetzt.
Adelheid von Stösser, den 17.
Febr. 2004
Tel. 02644-3686
Mail. stoesser.standard@t-online.de
Internet: www.pflegekonzepte.de