Ein gelingendes Leben bedarf auch der Last

Artikel aus "Der Zeit" vom 06.03,2003
Autor/in: Christiane Grefe, Elisabeth von Thadden

Das Gesundheitssystem wird unbezahlbar, die Massenhaltung in Alten- und Pflegeheimen ist mit der Menschenwürde nicht vereinbar. Ein Gespräch mit dem Mediziner Klaus Dörner über den Wahn, jede Krankheit abschaffen zu wollen und über den Umgang mit Schwerstbedürftigen
Klaus Dörner hat als Arzt und Psychiater in Gütersloh die deutsche Reformpsychiatrie geprägt wie kein Zweiter. Heute propagiert der fast 70-Jährige die Betreuung von Alten in Haus- und Pflegegemeinschaften.

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Sie haben unser Gesundheitswesen als "Gesundheitsvernichtungssystem" kritisiert - warum?

Klaus Dörner

Gesundheit kann niemand absichtsvoll herstellen. Der Philosoph Hans-Georg Gadamer hat von der "Verborgenheit der Gesundheit" gesprochen. Sie zieht sich beim Frontalangriff in sich zurück wie in ein Schneckenhaus. Gesundheit - wie Liebe, Gnade oder der Schlaf - muss sich ergeben. Sie kann sich mir geben.

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Wollen Sie etwa sagen, dass gute Ernährung und Fitnesstraining die Gesundheit vertreiben?

Dörner

Man denkt, man könne mit Werten, die wissenschaftlich durchaus korrekt sind, einen allgemein gültigen Gesundheitsplan erstellen. Aber es gibt für jeden Menschen einen ihm angemessenen Lebensstil - sodass, wenn er sein Verhalten der wissenschaftlichen Verallgemeinerung anpasst, das Gegenteil von Gesundheit herausspringen kann.

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Demnach müssten Sie die geplanten Bonussysteme als absurd empfinden, mit denen Krankenkassen gesundes Verhalten belohnen wollen?

Dörner

In all diesen Strategien gibt es natürlich rationale Anteile. Doch was für alle statistisch gilt, lässt sich auf den einzelnen Menschen nicht ohne Zwischenstufen anwenden. Der braucht möglicherweise auch seine Fehlernährung, Trink- oder Rauchgewohnheiten, um seine Trias von Kreativität, Leistung, Lebenslust und seinen Stil von Vitalität zu verwirklichen.

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Sie meinen: Besser leben, früher sterben?

Dörner

Ja, simpel formuliert. Vor allem wirkt die Verschiedenheit der Lebensstile stabilisierend für die Gesellschaft. Nachvollziehbar dürfte es jedem sein, dass Gesundheit nicht ein Ziel an sich sein kann, sondern nur ein Mittel zum Leben. Erhebt man sie zum Ziel - in allen Umfragen gilt sie ja längst als der höchste Wert -, dann verkehrt man sie ins Gegenteil.

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Aber es gibt doch gebrochene Beine oder Lungenentzündungen. Krankheiten, die man aktiv heilen kann.

Dörner

Im 19. Jahrhundert war das die Hauptaufgabe: konkrete Akutkrankheiten, insbesondere Infektionen, zu erkennen und zu therapieren. Diese hat die Medizin heute im Griff, und wir haben es jetzt in der großen Mehrheit mit chronischen Leidenszuständen zu tun, auf die das Gesundheitssystem in keiner Weise umgestellt ist. Die Patienten werden behandelt, als seien sie akut krank. Die Ausgaben nehmen zu - aber nicht die Gesundheit.

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Dann liegt die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ja richtig, wenn sie jetzt chronische Krankheiten mit mehr Geld und Energie bekämpft.

Dörner

Nein, denn ihre Disease Management Programme (DMP), mit denen sie die Therapien standardisieren will, gehen vom selben veralteten Paradigma aus. Solche wissenschaftlich überprüften Leitlinien können bestenfalls Anhaltspunkte sein. Was die Ärzte dringender brauchen als DMPs, wäre eine Bezahlung nach Zeit. Dann könnten sie jedem Patienten dabei helfen, ein Arrangement seiner Lebensumstände zu finden, in dem er nicht mehr gegen seine Krankheit lebt, sondern mit ihr.

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Das Abrechnungssystem nach Einzelleistungen wollen Sie generell durch ein Zeithonorar ersetzen?

Dörner

Wenn ich bei allem, was ich tue, ständig überlege, wie viel es mir einbringt, dann werde ich als Arzt korrumpiert. Ist meine Zeit schon bezahlt, kann ich die dem Einzelnen angemessenen Schwerpunkte setzen und dabei dem sozialen kategorischen Imperativ folgen: "Handle so, dass du mit all deinen Ressourcen beim jeweils Letzten beginnst, bei dem es sich am wenigsten lohnt." Außerdem habe ich dann die innere Freiheit, sogar den Anreiz, mit dem Patienten so umzugehen, dass er nach Möglichkeit nicht wieder kommt.

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Viele Ärzte beklagen, dass sie von der Bürokratie in die Zange genommen werden und nicht lernen, wie man für jemanden sorgt.

Dörner

Ein guter Arzt sollte sich nicht des Kerns seiner freien Verantwortung berauben lassen: nämlich - außer in organisatorischen Randbereichen - unkontrollierbar zu bleiben. Doch das traut sich kaum einer zum Ausdruck zu bringen, aus Angst, er könne als autoritärer, paternalistischer Unmensch gelten.

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Aber wenn jetzt Therapien und Fortbildungsbereitschaft der Ärzte kontrolliert werden sollen, hat das seinen Grund: Auch Mediziner machen Fehler, teils gravierende.

Dörner

Diese Fehler werden sich noch vermehren, wenn man im Verhältnis zur Selbst- einseitig auf die Fremdkontrolle setzt. Denn dann entsteht die tödliche Doppelzange aus den Zwängen des Marktes und der Bürokratie. Im Kern muss der Arzt unverfügbar sein. Unbeugsam. Wenn diese Basis eines Gesundheitssystems kaputt ist - und die marktwirtschaftlichen Tendenzen zerstören sie - dann ist der Arzt kein Arzt mehr.

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Für die Weltgesundheitsorganisation ist Gesundheit identisch mit der Abwesenheit von Krankheit. Zu Recht?

Dörner

Wir leben in einer Übergangszeit. Im 19. Jahrhundert konnte man sagen: Gemessen an den Lebensmöglichkeiten des Einzelnen ist die Zahl seiner körperlichen und sozialen Belastungen so groß, dass jeder Schritt zur Befreiung nur positiv bewertet werden kann.

zeit

Und Fortschritt hieß: entlasten.

Dörner

Der gute alte Fortschritt hat es vermocht, ein System spezialisierter sozialer Institutionen zu schaffen, durch die Familien und Kommunen sich von belastenden Menschen entlasten konnten: Behinderten, psychisch Kranken oder Altersverwirrten. Ein Freiheitsgewinn ohnegleichen. Heute haben wir ein Maximum an Entlastung erreicht - aber das Optimum verfehlt.

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Was ist heute so anders als 1900?

Dörner

Mit dem Entlastungsprogramm ging - kaum spürbar - auch ein Verdinglichungsprozess einher. Das Bewegungsvermögen etwa hat in den letzten hundert Jahren nachweisbar abgenommen, auch die Sinne und teils das moralisch-ethische Empfinden sind abgestumpft. Wir sind keine Sachen, sondern Lebewesen. Deswegen müssen heute künstlich Wiederbelastungsprogramme auf dem Markt angeboten werden, die das Gesundheitswesen weiter kostenträchtig aufblähen.

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Es ist Common Sense, dass Bürohengste ihr Immunsystem und ihre Muskeln im Fitnesscenter trainieren. Aber wer empfindet ein Defizit, wenn er sich nicht um verwirrte oder bettlägerige Alte kümmern muss?

Dörner

Man erlebt die Entlastung von sozialer Verantwortung so lange als positiv, bis man merkt, wie leer das Leben ohne Sorge, ohne Bedeutung für andere geworden ist. Ein gelingendes Leben bedarf auch der Last. Ich-Stärke ist auf Ich-Schwäche angewiesen, auf die passive Tugend der Empfänglichkeit für die Bedürfnisse anderer.

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Immer mehr Menschen werden doch ambulant gepflegt. Das Problem ist nur: Immer weniger Bürger werden immer mehr Bedürftige betreuen müssen.

Dörner

Die Zahl der Heimplätze, dem Markt überlassen, steigt jährlich dramatisch, nicht nur für die Alterspflegebedürftigen, sondern auch für die Behinderten. Wir müssen über deren Versorgung ganz neu nachdenken. Die Familie, die seit dem 19. Jahrhundert viele ihrer Funktionen an Institutionen abgegeben hat, schien ein Auslaufmodell zu sein - bis plötzlich das Erschrecken die Runde machte: Sie wird wohl doch gebraucht!

zeit

... jedenfalls die pflegenden Töchter und Schwiegertöchter ...

Dörner

Alle diese Frauen, die sich heute mit der Pflege tatsächlich kaputtmachen, sind noch Opfer des alten Systems: nur Heim oder nur Familie. Sie brauchen die Möglichkeit, die Last mit Nachbarn und ambulanter Pflege zu teilen. Das haben sie verlernt, weil sich die Familie als Gefühlsgemeinschaft historisch immer mehr nach außen abgeschottet hat. Ambulant betreutes Wohnen ist ja ein erst seit 1978 gedeihendes Pflänzchen, mit dem wir langsam Erfahrungen sammeln.

zeit

Nicht jeder Pflegefall kann ambulant betreut werden.

Dörner

Doch. Wir Reformpsychiater in Gütersloh haben in einem Einzugsbereich von einer Million Menschen - zunächst für die Behinderten - empirisch nachgewiesen: Kein Einziger muss lebenslang in einer Institution bleiben. Dass Behinderte landesweit mit kommunal ambulanter Betreuung zurechtkommen, haben die Schweden vorgemacht; ihre Konsequenz aus der Nazi-Medizin. Jetzt wurde dort gesetzlich verboten, Menschen wegen einer Behinderung im Heim unterzubringen. Weil Massenhaltung mit der Menschenwürde nicht vereinbar ist. Doch das viel größere Problem ist das der Alterspflegebedürftigen.

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Wie sollen denn hochmobile Angehörige den Alten die Verlässlichkeit garantieren, die ein Heim bietet?

Dörner

Mobilität gab es zu allen Zeiten. Das größere Problem liegt darin, dass die Alten sich angesichts der enormen Zahl der Bedürftigen selbst entwerten und sich niemandem zumuten wollen. Es lohnt den Test, versuchen Sie mal, den eigenen Kindern selbstbewusst zu sagen: "Ich gehe übrigens davon aus, dass ihr mich im Alter pflegt."

zeit

Sie schlagen für Demente und Alzheimer-Kranke "Hausgemeinschaften" oder Pflegewohngruppen vor.

Dörner

Die Lösung der letzten 150 Jahre, nämlich die Zahl der Heimplätze zu vermehren, fällt jedenfalls aus drei Gründen zunehmend aus: Sie ist unbezahlbar. Sie verträgt sich nicht damit, dass die Alten, hochindividualisiert, nicht mehr ins Heim wollen. Und drittens ist es für die Heime unerträglich, nur noch die Schwerstbedürftigen zu versorgen, weil die Gesünderen seit der Pflegeversicherung möglichst ambulant betreut werden. Die strukturelle Verunmöglichung der Heime führt dazu, dass überfordertes Personal kaum noch dazu kommt, Beziehungen herzustellen; dass die Gewaltbereitschaft zunimmt.

zeit

Die ambulante Betreuung ist realistisch für die fitteren Alten. Aber für die Schwerstbedürftigen?

Dörner

Gerade von denen spreche ich. Wir stehen vor der Situation, dass die Rest-Heime zu Orten der Konzentration der Unerträglichen werden. Die Reichen können das Leben in schönen Seniorenresidenzen zu Ende bringen; andere in der Familie. Aber um die Mehrheit werden sich auch die Bürger in den Kommunen kümmern müssen. Das ist alternativlos.

zeit

Zu Hause sind Alte oft isoliert. Warum streiten Sie nicht für alternative Heime, in denen eine Mischung aus Gesünderen und Kränkeren wiederhergestellt wird?

Dörner

Es gibt kein Zurück. Wir können die Augen nicht davor verschließen, dass die Zahl der "Unerträglichen" wächst, etwa die der Dementen und Alzheimer-Kranken. Jeder Mensch muss, unabhängig vom Schweregrad seiner Behinderung, in seiner Wohnung in einer Hausgemeinschaft oder Pflegegruppe "um die Ecke" alt werden können.

zeit

Kann man die bestehenden Heime in Haushaltsgemeinschaften verwandeln?

Dörner

Das Kuratorium deutsche Altenhilfe hat sich bei den Dänen eine gute Idee abgeguckt: Einzelne Stationen der Heime werden, spätestens bei Renovierungsbedarf, zu Hausgemeinschaften umgebaut, wo Menschen zu acht leben. Die entscheidende Frage bleibt: Was brauchen Menschen an ihrem Lebensende?

zeit

Pflege.

Dörner

Mehr noch brauchen sie das Gefühl, im eigenen Haushalt begleitet zu sein. Alte Menschen bilden mit ihren Gewohnheiten eine immer unauflöslichere Einheit. Man muss ihnen den Haushalt lassen. Auch, damit sie etwas für andere tun können. In Altötting gibt es so eine Hausgemeinschaft. Mit dem Namen "Leben und Arbeiten" zeigen die Initiatoren den Mut, nicht von Entlastung zu sprechen, sondern von der Arbeit der Alten, damit sie sozial nicht sinnlos werden. Das ist die konzeptionell wichtigste Neuerung der letzten Jahre.

zeit

Ist sie auch kostengünstig?

Dörner

Wenn man weniger teure Pflegekräfte beschäftigt und mehr Hauswirtschafterinnen einbezieht, die einen Kurs in Grundpflege absolviert haben, sowie Angehörige, Freunde und Nachbarn, dann können die Kosten deutlich unter denen eines Pflegeheims liegen.

zeit

Immer mehr Alte sind auf Geräte angewiesen, die professionelle Helfer brauchen. Geht das zu Hause?

Dörner

Die Medizintechnik wird heute immer kleinteiliger, mobiler und krisensicherer. Dieses Bedürfnis hat der Markt längst entdeckt. Viele leben selbst mit künstlicher Beatmung zu Hause, Krebskranke werden durch Onkomobile versorgt. Die Entscheidung für das Heim fällt praktisch nie wegen des Grades der Pflegebedürftigkeit. Sondern weil das soziale Netz nicht mehr reicht.

zeit

Sie sagen, die ambulanten Haushaltsgemeinschaften "um die Ecke" seien alternativlos. Aber wer sagt eigentlich, dass wir den humanen Weg wählen? Derzeit könnte man denken: Die Gesellschaft stellt sich stillschweigend darauf ein, die Alten im privaten Dunkel wegsterben zu lassen.

Dörner

Natürlich, das ist die Alternative. Man muss es so hart sagen: Eine Option besteht darin, dafür zu sorgen, dass die Menschen ihr Leben sozialverträglich verkürzen. Die Förderung der aktiven Sterbehilfe ist auch ein Schritt in diese Richtung. Es wäre ein Beweis der Ehrlichkeit, wenn dies in der Öffentlichkeit als Problemlösung erwähnt würde. Damit man erschrecken kann: Nein, das will ich für mich später nicht. Es würde den Druck erhöhen.

zeit

Aber wer soll sich freiwillig kümmern?

Dörner

Das ist die Kernfrage. Der Philosoph Émmanuel Lévinas sagt zu Recht: Kein Mensch ist aus freien Stücken gut. Das Bedürfnis, für andere Bedeutung zu haben, kann man nicht mit seinem egoistischen Willen, sondern nur widerwillig haben. Deshalb macht es wenig Sinn, die Leute bloß aufzufordern: Seid jetzt bitte sozial. Sie würden mir mit Recht den Vogel zeigen.

zeit

Haben Sie Vorschläge?

Dörner

Es gibt bereits viele Initiativen. Wichtig ist, dass die Politiker den Bürgern endlich die Wahrheit zutrauen, etwa so: "Die Alten überfordern unser derzeitiges System. Wir wollen sie nicht auffordern, freiwillig abzutreten, wir können dir nicht noch mehr Steuern abknöpfen - also musst du dich wieder unmittelbar um sie kümmern, wie vor 150 Jahren, wenigstens ein paar Stunden pro Woche."

zeit

Um Millionen kümmern? In ein paar Stunden?

Dörner

Zurzeit sind 400 000 Rund-um-die-Uhr-Pflegebedürftige in Heimen. Wenn man die auf die gesamte Bevölkerung verteilen würde, käme heraus, dass eine ambulante Haushaltsgemeinschaft von acht Altersdementen auf 1600 Bürger käme. So wird das Problem sinnlich erfahrbar und damit lösungsfähig. Nur wenn die Bürger die Nachbarschaftsmentalität wiederbeleben, machen sie sich frei, auch wenn sie das Riesenheer der Dementen einen Dreck angeht, doch für "unsere acht" sorgen zu wollen.

zeit

Sie meinen eine Art Parlament für die Bismarckstraße oder das Schanzenviertel?

Dörner

Genau, nach dem Motto: Für unsere acht Dementen machen wir uns krumm. Wir pflegen sie selbst oder beauftragen einen Pflegedienst - aber die Verantwortung behalten wir.

zeit

Das soll freiwillig klappen?

Dörner

Wer immer von dem Riesenheer an Bedürftigen ausgeht, kommt schnell auf eine kollektive Lösung wie den Reichs-, besser Bundesarbeitsdienst. Deswegen versuche ich, das Problem mit Fantasie so herunterzubrechen, dass es erlebnisfähig wird. Historisch hat man sozial immer in Einheiten gehandelt, die größer waren als die Familie und kleiner als die Kommune.

zeit

Familien mit Kindern werden sich wehren. Sie haben für das Gemeinwesen genug getan, ohne dass ihnen jemand beigesprungen wäre.

Dörner

Richtig ist: Meine Generation ist die egoistischste, die es je gegeben hat. Sie hat sich hohe Renten zugebilligt, auf Kosten der früheren und nachfolgenden Generation. Das Gerechtigkeitsprinzip muss auch in der Sorge zum Zuge kommen. Selbst wenn das schwierig ist.

zeit

Noch einmal: Wie wollen Sie den sozialen Druck zur Freiwilligkeit erzeugen?

Dörner

Nähe, das ist unsere Erfahrung in Gütersloh, verändert die Verhaltensmuster und die Selbstinterpretation. Bürger haben uns gesagt, sie hätten nie gedacht, dass sie einmal regelmäßig mittags mit Frau Sowieso um den Block gehen würden; sie fänden es nach wie vor lästig. Aber wenn sie merken, dass das nicht mehr zu ändern ist, deuten sie die neue Gewohnheit positiv um: Ein bisschen mehr Last kann meinem Leben mehr Gewicht geben. Dieses Verfahren ist allemal besser als Zwang.

zeit

Viele werden sich dem Druck entziehen.

Dörner

Das ist eine weitere Ungerechtigkeit, wenn man die Leute aufeinander hetzt, damit sie gut zueinander sind. Wir sprechen hier ja nicht vom Paradies auf Erden, sondern von einem vitalen Problem. Wir müssen alle Institutionen einbeziehen: Schulen, Hausärzte, den alten Pastor und besonders die Wohnungsbaugesellschaften. Mit wenigen gesetzgeberischen Mitteln könnte man erreichen, dass Wohnmöglichkeiten für Jung und Alt entstehen, Häuser flexibel umgebaut werden können und Pflegestationen in Vorausschau geplant werden. Wer öffentliche Gelder haben will, soll so bauen müssen, dass man Hilfsbedürftigen überhaupt wieder begegnet.

zeit

Wie wäre folgender Anreiz: Eine volle Rente erhält nur, wer fünf Jahre lang Kinder oder Alte gepflegt hat?

Dörner

Ich würde mir wünschen, dass man es erst ohne solch rigorosen Druck versucht. Es gibt gewiss Möglichkeiten ohne Ende, an die heute noch kein Mensch denkt.

zeit

Eine Möglichkeit ist die kühle, marktwirtschaftliche Privatisierung des Gesundheitssystems und der Pflege.

Dörner

Dann wandere ich nach Schweden aus*.

Das Gespräch führten Christiane Grefe und Elisabeth von Thadden
Szenen aus dem Leben von Alzheimerkranken im Gradmann Haus in Stuttgart

* Kommentar von Christian Kolb: Und ich gehe mit!