Künstliche Ernährung: um welchen Preis?

Eine ethische Orientierung zur Ernährung
durch "perkutane endoskopische Gastrostomie" (PEG-Sonden)

Am Ende des Artikels geben die Autoren Eibach U., Zwirner K.
konkrete Empfehlungen zum Umgang mit PEG-Sonden:
Die Empfehlungen gehen von der ethischen grundsätzlichen, wenn auch empirisch nicht immer leicht zu objektivierenden Unterscheidung zwischen notwendig sterbenden und in absehbarer Zeit nicht notwendig sterbenden Menschen aus.

1. Allgemeine Hinweise

1.1 Die Ermöglichung einer natürlichen Befriedigung von Grundbedürfnissen wie der Ernährung gehört zur Achtung der Würde des Menschen. Deshalb sollte so lange wie möglich eine orale Nahrungsaufnahme angestrebt werden, es sei denn, diese ist für den kranken und pflegebedürftigen Menschen eindeutig mit schweren Belastungen und Mangelernährung und dadurch bedingten zusätzlichen Leiden (z.B. Eintreten oder Steigerung der Verwirrtheit, Muskelschwäche, Infektanfälligkeit durch Schwächung des Immunsystems) verbunden.

1.2. Das Legen einer PEG-Sonde bedarf einer klaren medizinischen Indikation, denn die PEG-Sonde ist sowohl beim Legen wie auch bei ihrer Anwendung mit Risiken verbunden. Die Ernährung über eine PEG-Sonde hat unter Beachtung der anerkannten Qualitätsstandards (z.B. zusätzliche orale Nahrungsaufnahme) zu erfolgen.

1.3. Insbesondere im Bereich der Geriatrie und Gerontopsychiatrie sollte das Legen einer PEG-Sonde nur als Ultima Ratio erwogen werden. Im Falle einer Unfähigkeit oder Unwilligkeit zur oralen Nahrungsaufnahme sollten die möglichen physischen und psychischen Gründe genauestens vor dem Legen einer PEG-Sonde abgeklärt werden. Unzureichende Nahrungsaufnahme und Nahrungsverweigerung können auch Appelle sein, Zuwendung zu erlangen. Niemals darf eine PEG-Sonde ohne dringende medizinische Indikation bloß aus Gründen der Zeit-, Personal- oder Kostenersparnis gelegt werden.

1.4. In vielen Fällen ist in der Palliativmedizin (z.B. Erkrankung im Mund- und Rachenraum und der Speiseröhre) sowie der Geriatrie und Gerontopsychiatrie das Legen einer PEG-Sonde eine notwendige palliative Maßnahme, insbesondere um Mangelernährungen und deren erhebliche negative körperliche wie psychisch-geistige Folgen zu vermeiden. Gerade bei neurologischen Erkrankungen (Schlaganfall, Parkinson u.a.) ist die Fähigkeit zu schlucken oft sehr beeinträchtigt. Dann ist eine PEG-Sonde sowohl eine lebenserhaltende wie auch eine palliative Maßnahme, der gegenüber einer belastenden oralen Ernährung der Vorzug zu geben ist. Auffassungen wie die, man solle im Bereich der Geriatrie und der Gerontopsychiatrie grundsätzlich auf das Legen einer PEG-Sonde verzichten oder wenigstens immer davon abraten, sind daher medizinisch und ethisch nicht sachgerecht. Dies gilt selbst für die Zeit des Sterbens, in der eine PEG-Sonde sehr wohl eine gebotene palliative Maßnahme sein kann.

1.5. Wird eine PEG-Sonde gelegt, so ist darauf zu achten, dass die sozialen Kontakte des Kranken nicht vermindert werden und die mitmenschliche Zuwendung durch das Pflegepersonal nicht vernachlässigt wird. Jede Einschränkung der Mobilität ist möglichst zu vermeiden, insbesondere jede Zwangsmaßnahme.

2. PEG-Sonde bei nicht sterbenden Menschen

2.1. Bei nicht sterbenden Menschen ist die künstliche Ernährung immer dann als lebenserhaltende und palliative Maßnahme angezeigt, wenn ihr Leben nur auf diese Weise bewahrt werden kann.

2.2. Auch Menschen mit dauerhaften schweren hirnorganischen Schäden ("Wachkoma"-Patienten u.a.) sind nicht notwendig sterbende Menschen. Sie müssen durch eine PEG-Sonde ernährt werden (Grundsätze der BÄK Nr. III).

2.3. PEG-Sonden sind wieder zu entfernen, wenn keine eindeutige medizinische Indikation mehr für eine derartige Ernährung besteht und wenn damit in absehbarer Zeit auch nicht mehr zu rechnen ist.

2.4. Von einer künstlichen Ernährung sollte abgesehen werden, wenn diese mit andauernden schwer belastenden Komplikationen verbunden und nicht damit zu rechnen ist, dass der Zustand sich nochmals entscheidend bessert.

3. PEG-Sonde bei sterbenden Menschen

3.1. Künstliche Ernährung ist bei Sterbenden nur als palliative, Leiden lindernde Maßnahme ethisch geboten. Es ist abzuklären, welche Form der künstlichen Ernährung für den Patienten am wenigsten belastend ist.

3.2. Bei Sterbeprozessen sind wegen veränderter physiologischer Zustände oft selbst die Gefühle von Hunger und Durst nicht mehr gegeben. Insofern ist eine künstliche Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit auch als palliative Maßnahme oft nicht angezeigt.

4. Künstliche Ernährung und Patientenwille- Wer soll entscheiden?

4.1. Eine künstliche Ernährung sollte bei entscheidungsfähigen Patienten nur mit deren Zustimmung erfolgen. Sie gegen den aktuell und eindeutig geäußerten Willen des Patienten durchzuführen wirft ethische und vor allem juristische Probleme auf, so dass dies nicht zu empfehlen ist, obgleich dieser Wille bei nicht sterbenden ein ethisch abzulehnendes "Lebensunwerturteil" impliziert.

4.2. Bei nicht mehr entscheidungsfähigen Menschen, z.B. solchen mit oft nicht vorhersehbaren schweren Schädigungen des Gehirns, ist die Frage einer künstlichen Ernährung selten vorweg geklärt. Juristisch gesehen müssen dann Bevollmächtigte oder Betreuer nach dem erkennbar "mutmaßlichen Willen" des Betroffenen oder allein entscheiden. In Fällen, in denen der Wille des Betroffenen nicht deutlich erkennbar ist, ist - trotz in andere Richtung weisender Urteile von Gerichten (z.B. Bundesgerichtshof, Oberlandesgericht Frankfurt) - der bloß von anderen "gemutmaßte" Wille keine hinreichende Begründung, nicht sterbende Menschen nicht künstlich zu ernähren. Einer solchen Entscheidung liegt im Grunde immer ein ethisch äußerst problematisches Urteil zugrunde, nach dem dieses Leben nicht mehr wert ist, gelebt zu werden. Das öffnet die Türen zu einer "gelenkten Sterblichkeit" im Interesse anderer und der Gesellschaft in dem Maße, in dem die zunehmende Zahl schwerstpflegebedürftiger Menschen zu einer schweren sozialen und ökonomischen Last wird.

4.3. Bei nicht mehr entscheidungsfähigen Menschen, bei denen keine eindeutige Willensäußerung vorliegt und bei denen in der Frage der künstlichen Ernährung ethisch gesehen Unklarheit besteht, sollten nahe stehende Angehörige informiert, ihre Meinung eingeholt, sie aber nicht direkt an der belastenden Entscheidung beteiligt werden, es sei denn, sie sind als Bevollmächtigte oder Betreuer benannt. In Grenzfällen könnte die beratende oder auch mitentscheidende Mitwirkung von "Ethikkomitees" sehr hilfreich sein.

4.4. Menschen mit psychischen Erkrankungen, die z.B. infolge von Depressionen, Magersucht u.a. die Nahrungsaufnahme verweigern und die dadurch in einem lebensbedrohlichen körperlichen Zustand kommen, müssen von der krankheitsbedingten Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung, ggf. des Legens einer PEG-Sonde, überzeugt oder nötigenfalls - wegen eingeschränkter Urteilsfähigkeit - ohne ihre Zustimmung und auch gegen ihren Willen künstlich ernährt werden.

Quelle: Eibach U., Zwirner K., Künstliche Ernährung: um welchen Preis?; in: Medizinische Klinik, Nr. 9, 2002, S. 558-563