Medizinethik

Berliner Medizinethische Schriften

Beiträge zu ethischen und rechtlichen Fragen der Medizin
Heft 45, Frank Oehmichen: Künstliche Ernährung am Lebensende

Natürliche und künstliche Ernährung
Ernährungsanwendung und Therapieziele
Patienten im Endstadium eines Hirnabbauprozesses

Natürliche und künstliche Ernährung

Ein anderer Argumentationsversuch unterscheidet natürliche und künstliche Ernährung. Dabei kann natürliche Ernährung als stets geboten, künstliche als verzichtbar angesehen werden. Was aber ist künstliche Ernährung? Darauf finden sie in der Literatur unterschiedliche Antworten. Eibach [1] hält zur Unterscheidung eine Störung der Nahrungsverwertung im Magen-Darm-Trakt für wesentlich. Er führt aus: "Die Atmung und Nahrungsverwertung z.B. kann ein Säugling natürlicherweise selbsttätig ausführen." Daraus folgert er, dass bei Ausfall der Atmung eine "unnatürliche maschinelle Dauerbeatmung" nicht geboten ist. "Ebenso muss bei bleibender Unfähigkeit der Verdauungsorgane zur Nahrungsverwertung und wenn eine Sondenernährung nicht mehr ohne andauernde Komplikationen gelingt, keine intravenöse Ernährung vorgenommen werden." Dieser Unterscheidung nach stellt die Ernährung über eine (PEG-) Sonde gewissermaßen eine natürliche Form der Ernährung dar und ist stets geboten. Die transvenöse Zufuhr hingegen darf als künstliche Zufuhr in entsprechende Situationen auch unterlassen werden. Der allgemein anerkannte Verzicht auf dauerhafte transvenöse Ernährung und die Notwendigkeit der Ernährung mittels PEG scheinen plausibel begründet.

Bei genauer Betrachtung zeigen sich jedoch Schwierigkeiten: Der Säugling verfügt nicht nur über eine intakte Verwertung im Magen-Darm-Trakt, auch sein Schluckakt ist regelrecht, er bedarf eben keiner Sonde, sondern lediglich der Pflege und Hilfe bei natürlicher Nahrungszufuhr. Warum also eine Sondenernährung als natürliche und geboten, transvenöse Zufuhr hingegen als unnatürlich und verzichtbar zu betrachten ist, erklärt der Argumentationsweg nicht schlüssig. Für die ethische Begründung des Einsatzes oder des Verzichts auf bestimmte Formen technisch möglicher Ernährung muss also nach weiteren Argumenten gesucht werden.

Verwendet man nicht die Verwertungsstörung im Magen-Darm-Trakt sondern die Schluckstörung als wesentliches Unterscheidungskriterium, so ist jede Form der Nahrungszufuhr mit selbstständigem Schlucken des Betroffenen als natürlich zu betrachten. Nahrungszufuhr unter Umgehung des Schluckaktes wäre dementsprechend als künstlich anzusehen. Mittels dieser Definition wäre sowohl die Ernährung über einen venösen Zugangsweg als auch über eine PEG künstlich und damit verzichtbar. Aber auch diese Unterscheidung ist nur auf den ersten Blick zwingend und eindeutig. Folgt man den Argumenten Gehlens [2] : "es gibt ... keine menschliche Gesellschaft ohne Waffen, ohne Feuer, ohne präparierte und künstliche Nahrung", so stellt sich die Unterscheidung in natürlich und künstlich eher als eine willkürliche Differenzierung dar. Eine verlässliche Basis für eine ethische Begründung lässt sich auf diesem Wege offenbar nicht schaffen.

Als Zwischenergebnis folgt: Ein schematisches Vorgehen nach "eindeutigen" Prinzipien ist wenig hilfreich. Weder die Unterscheidung in "gewöhnlich" oder "außergewöhnlich", noch in natürlich oder "künstlich" bringt befriedigende Ergebnisse für eine ethische Entscheidung über Ernährung um eine unverzichtbare menschliche Leistung handelt. Die transvenöse Zufuhr wird als unter Umständen verzichtbare Form betrachtet. Die ethische Beurteilung der Sondenernährung hingegen bleibt eindeutig.

Ernährungsanwendung und Therapieziele

Deshalb soll nun versucht werden, Unterscheidungen bei der Ernährung anwendungsorientiert, im Hinblick auf bestimmtes Therapieziel zu beurteilen. Welche Ziele muss pflegerisches und ärztliches Tun im Allgemeinen verfolgen? Der Weltbund der Krankenschwestern und Krankenpfleger [3] stellte dazu heraus: "Die Krankenschwester/der Krankenpfleger hat vier grundlegende Aufgaben: 1. Gesundheit zu fördern, 2. Krankheit zu verhüten, 3. Gesundheit wiederherzustellen und 4. Leiden zu lindern." Vereinfachend lassen sich zwei Aufgaben zusammenfassen: 1. Prophylaxe und Heilung von Krankheiten, also Lebensverlängerung unter Inkaufnahme einer möglichen, aber vorübergehenden Einschränkung der Lebensqualität, oder 2. Besserung bzw. erhalt von Lebensqualität, dabei kann die Lebensverlängerung zurücktreten.

Aus dem gewählten Ziel, entweder Lebensverlängerung oder Leidensminderung leitet sich dann die Wahl der entsprechenden pflegerischen und ärztlichen Mittel ab. Das Therapieziel wird im Idealfall vom Patienten selbst vorgegeben. Damit der Patient sich für seinen Weg entscheiden kann, ist eine Aufklärung über die medizinischen Mittel und Möglichkeiten und die dabei auftretenden Risiken notwendig. Ist der Patient nicht entscheidungsfähig, so muss entsprechend seinem vorher geäußertem Willen bzw. nach dem Willem eines autorisierten Stellvertreters gehandelt werden.

Kriterien zur medizinischen Indikation:

In welchem Stadium der Erkrankung befindet sich der Patient?
Warum soll künstlich ernährt werden?
Wurden alle Versuche einer "natürlichen" Ernährung unternommen?
Ist die Prognose reversibel oder irreversibel?
Ist das Behandlungsziel kurativ oder palliativ?
Hat Ernährung in der betrachteten Situation medizinisch nachweisbare Effekte?

Patienten im Endstadium eines Hirnabbauprozesses

Die zweite Gruppe sind Patienten im Endstadium eines Hirnabbauprozesses, also vor allem Demenzpatienten. Diese Patienten leiden zwar an einer fortschreitenden und unheilbaren Krankheit, sind aber nicht zwangsläufig Sterbende im engeren Sinne. Die Grenze des Sterbebeginns lässt sich nicht eindeutig ziehen. Stellen sich bei diesen Patienten Schluckstörungen ein, reduziert sich die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Das kann zu Gewichtsverlust, Infektanfälligkeit und Verwirrtheitszuständen führen. Als ärztliches Therapieziel ist sowohl eine Prognoseverbesserung wie auch die Steigerung der Lebensqualität denkbar.

In der Ulmer PEG-Studie [4] wurden 35 Demenzkranke beobachtet, nur 57% lebten nach 6 Monaten noch. Lediglich bei 14% war eine Zustandsverbesserung durch die künstliche Ernährung zu verzeichnen, dabei handelte es sich vornehmlich um Patienten in frühen Stadien. Die Hoffnung auf Prognoseverbesserung scheint sich also nicht zu bestätigen. Nur 25% der über 80jährigen, die im Krankenhaus eine künstliche Ernährungssonde angelegt bekamen, überlebten diesen stationären Aufenthalt.[5] Eine Meta-Analyse von Studien der Jahre 1966 - 1999 zur Effektivität natürlicher bzw. künstlicher Ernährung bei Demenzpatienten zeigte, das durch künstliche Ernährung weder eine Risikosenkung in Bezug auf Häufigkeit von Lungenentzündung bzw. allgemeinen Infektionen noch eine Verlängerung der Überlebensdauer erreichbar war.[6] Durch die Einleitung einer Ernährung unter Umgehung des Schluckvorganges lässt sich bei diesen Patienten im Vergleich zu natürlicher Nahrungszufuhr statistisch keine Prognosebesserung nachweisen.

Die auf den ersten Blick plausibel erscheinende und zu erwartende Lebensverlängerung tritt also nicht ein. Man kann daher vermuten, dass Demenzkranke, wenn sie die natürliche Ernährung einstellen, bereits so krank sind, dass auch künstliche Ernährung den weiteren Verlauf nicht entscheidend ändert. Wenn ein schwerkranker Patient dass Füttern nicht mehr toleriert, ist es ein Signal für die Familie und die Pflegenden, dass der Tod naht - diese Erfahrung bei Patienten im Endstadium einer Tumorerkrankung scheint auch auf fortgeschrittene Phasen von Demenzerkrankungen übertragbar zu sein.

Eine schwerwiegende Belastung der Patienten mit künstlicher Ernährung darf nicht unerwähnt bleiben: Ein hoher Anteil muss fixiert werden, damit sie die Ernährungssonde überhaupt tolerieren, in einer Untersuchung bis 53% [7], in einer anderen sogar 90% [8]. Die Abwägung zwischen möglicher Lebensverlängerung und Freiheitseinschränkung erscheint problematisch und kann nur im Einzellfall gelingen.

Aus den vorliegenden Daten lässt sich keine allgemeine Indikation zur Einleitung künstlicher Ernährung bei Patienten mit fortschreitenden Hirnabbau ableiten. Nutzen und Risiko müssen durchaus abgewogen werden Im Endstadium der Krankheit erscheint sowohl der Abbruch wie auch die Nicht(mehr)einleitung der transvenösen Ernährung und der Sondenernährung möglich. Das Vorenthalten natürlicher Ernährung bei diesen Patienten lässt sich hingegen nicht rechtfertigen. Allerdings ist für die Gewährleistung dieser natürlichen Ernährung ausreichend Personal nötig.

Der Druck auf das Pflegepersonal und die Pflegeeinrichtungen ist sehr hoch. Gerade vor dem Hintergrund von Ökonomisierungstendenzen in der Behandlung und der Pflege erscheint die Einleitung einer künstlichen Ernährung aus personellen bzw. finanziellen Gründen oder gar die Forderung einer PEG als zwingende Bedingung für die Heimaufnahme als Verstoß gegen die Menschenwürde dieser Patienten. Nicht die Möglichkeit der künstlichen Ernährung dieser Patienten muss die Hauptforderung sein sondern die Sicherstellung der natürlichen Nahrungszufuhr.

Literaturverzeichnis

[1] Eibach U; Künstliche Ernährung um jeden Preis, Workshop "Künstliche Ernährung als Ethisches Problem", Berlin, 2001

[2] Gehlen A; Der Mensche: Seine Natur und Stellung in der Welt. 13.Aufl, Quelle und Meyer, Wiesbaden 1997, S. 38

[3] Lexikon Medizin, Ethik, Recht; Verlag Herder, Freiburg 1989, Stichwort: Pflegeberuf

[4] Scheppach B, Moehrer C, Can et al; Enterale Ernährung von Demenzpatienten über PEG; Inzidenz und Patientencharakteristiken im Raum Ulm, Euro J Ger 1999; 1; 34 (Abstract)

[5] Sheiman SL; Tube feeding the demented nursing home resident. JAGS 1996, 46:1268-1270

[6] Finucane TM, Christmas C, Travis K; Tube feeding in patients with advances dementia; JAMA 1999, 282; 1365-1370; Hier finden sie das Abstract in englischer Sprache

[7] Quill TE: Utilisation of nasogastric feeding tubes in a group of chronically ill, elderly patients in a community hospital. Arch Intern Med 1989, 149; 1937-1941.