Demenz und Wohlbefinden

Christian Müller-Hergl
Okt.-Dez. 2003

Verschriftlichung eines mündlichen Vortrages in Dietzenbach im Kreis Offenbach, Hessen. Bei der Durchsicht des Textes wurden Ergänzungen und Streichungen vorgenommen. Der mündliche Charakter blieb erhalten. Zum besseren Verständnis des Textes sind bei der redaktionellen Bearbeitung durch die HAGE Änderungen vorgenommen worden.

Mein Vortrag ist in drei Teile gegliedert. Im ersten Teil sage ich Grundlegendes zur Qualität von Pflege und zur Lebensqualität und ziehe eine Art Resümee der internationalen akademischen Diskussion der letzten sechs bis sieben Jahre, die in Amerika und Großbritannien geführt wurde und die nur sehr partiell in Deutschland angekommen ist. Im zweiten Teil mache ich Ausführungen zum personzentrierten Ansatz in der Arbeit mit Menschen mit Demenz und nehme zu einigen aktuelleren Themen Stellung. Zuletzt stelle ich Ihnen Dementia care mapping (DCM Verfahren) in groben Zügen vor, damit Sie eine Vorstellung davon bekommen, was Ermitteln von Pflege- und Lebensqualität im Bereich der Demenz praktisch heißt.

Qualität in der Pflege und Lebensqualität
Ich arbeite viel mit Pflegenden zusammen, sowohl als Supervisor wie auch als DCM-Beobachter. Ein wenig scheue ich mich inzwischen in Deutschland über Qualität zu sprechen, weil ich die Situation in einem Teil der Einrichtungen als wirklich verzweifelt wahrnehme. Und das ist nicht nur eine oberflächliche Verzweiflung, sondern eine, die sehr tief geht. Die Menschen, die dort arbeiten, gehen teilweise geschädigt aus diesem Beruf heraus. Nicht umsonst sagt man in Berlin in den Wohngemeinschaften für Demenzkranke: "Wer länger als ein Jahr in der stationären Pflege gearbeitet hat, den kannst du für die Arbeit mit demenzkranken Menschen vergessen. Der ist neurotisiert." Man stellt dort nur Mitarbeiter aus der ambulanten Arbeit oder frisch von der Schule ein. Auf jeden Fall solche, die nie oder nur kurz mit stationärer Arbeit in Verbindung gewesen sind.

Man kann manche Heime als totale Institutionen bezeichnen (E. Goffman): Das Essen ist 60 Grad heiß, die Hygienevorschriften sind eingehalten, es ist schön sauber. Alles läuft nach Plan. Nach außen scheint also alles in Ordnung zu sein, die menschliche Seite jedoch sieht bisweilen ganz anders aus. Oft herrscht eine kalte Stimmung vor.(vgl K. Kersting "coolout") Das ist nicht überall so, vor allem dort nicht, so ist bisweilen der Eindruck, wo Qualitätssicherung noch nicht greift. Qualitätssicherung geschieht im Interesse der formalen Organisation und stellt eine Fortsetzung bürokratischer Kontrolle unter einem anderen Titel dar (Gröning). Sie dient der Effizienz und Effektivität sowie der Definition und Sicherung eines absoluten Minimums, sie ist ein Kontrollinstrument für soziale Arbeit. Das heißt in der Praxis, es gibt sehr viele Listen, die man ausfüllen muss, auch wenn man deren Sinnhaftigkeit nicht immer versteht. Traurige Realität ist, dass 90 % von dem, was in den Konzepten, Leitbildern und Standards steht, noch nicht in der Praxis angekommen ist. Oder wenn doch, dann oft nur bei den verantwortlichen Pflegeeliten einer Einrichtung. Es mangelt an einem geistigen und sprachlichen Austausch zwischen dieser Elite und den tatsächlich Betreuenden, es kommt zu einer Verdichtung der "institutionellen Aphasie" (Gröning).

Ein Beispiel aus England: Eine Einrichtung wird verurteilt, weil sich eine Bewohnerin an einem Tisch im Snoezelen Raum ( Snoezelen ist eine Form der Tiefenentspannung ) ein Bein gebrochen hat. Grund: dieser Tisch ist nicht in die formelle Risikobeurteilung aufgenommen worden. Hätte sich die Bewohnerin das Bein am qualitätsgesichterten, "risk assessed" Kaffeetisch im Aufenthaltsbereich das Bein gebrochen, wäre - überspitzt gesagt - alles in Ordnung gewesen. Ich denke, dass dies verrückt ist.

Die Pflegenden haben geschlossene Arbeitsaufträge im Sinne einer fabrikmäßigen Bewältigung von Sauberkeitsthemen. Danach werden Sie bewertet und bezahlt. Das geht zu Lasten der Fähigkeit, sich in Menschen einzufühlen, Beziehungen aufzunehmen, zu kommunizieren, sich auf die Bedürfnisse einzulassen. Das Ergebnis ist, dass die Mitarbeiter den Beruf verlassen oder anderen Falles, dass sie sich mit dem System der formalen Organisation identifizieren und ihren Dienst routiniert aber ohne Empathie versehen.

Das Endresultat einer solchen Vorgehensweise habe ich jetzt in einer Einrichtung einer sehr großen Stadt in Deutschlands Osten gesehen. Die Heimbewohner bekommen am Morgen ihr Servicepaket. Danach geht ein Grossteil der Pflegenden in die ambulante Pflege. Die nächste Serviceeinheit ist erst wieder um halb drei nachmittags eingeplant, egal, was in der Zwischenzeit passiert. In diesem Heim, das sich in Trägerschaft eines großen Trägers befindet, werden nur noch (demente) Bewohner mit Fixiererlaubnis und mit Magensonde aufgenommen, andere nicht, um gerichtlichen Auseinandersetzungen um Stürze und Ernährung aus dem Weg zu gehen. Die Bewohner werden fabrikmäßig gepflegt (es gibt praktisch keine Pflegepläne, sondern drei "Module", mit denen man alle Bedürfnislagen zu erfassen glaubt). Eingestellt werden vorwiegend Migrantinnen, deren Aufenthalt an ihrer Arbeitserlaubnis hängt, und die Angst haben, in ihre Heimatländer abgeschoben zu werden. Der Träger zahlt erheblich unter BAT-Ost. Dadurch ist der Träger 1000,00 ? billiger als die freie Wohlfahrtspflege. Das Sozialamt und die Stadt empfehlen das Heim, weil es so billig ist.(siehe Betriebsvergleiche) Eine Pflegewissenschaftlerin verfasst Pflegepläne, die vom MDK als beispielhaft hervorgehoben werden. Die Aufsichtsbehörden und der MDK haben wegen massiver Arbeitsüberlastung allerdings keine Ressourcen für detaillierte Prüfungen. Andererseits haben sie sich mehrfach zufrieden mit der Einrichtung gezeigt. Das ist traurige Realität.

Meine Sorge ist, dass, wenn wir auf diesem Weg weitergehen, dies die Zukunft der Pflege ist. Ich befürchte, diese Form einer möglichst billigen, fließbandmäßigen und menschlich entleerten Pflege wird auf die Generation künftiger Heimbewohner zukommen. Und die Verantwortlichen werden sagen: "Mehr kann man nicht finanzieren." Aber es ist nicht immer und überall so. Es gibt Einrichtungen, deren Vertreter sich, wenn notwendig, auch mit den Aufsichtbehörden anlegen, und auf diesem Wege sogar auf Verständnis stoßen. Aber leider sind die Zustände noch lange nicht so, wie wir sie uns wünschen, und wir alle sind als Bürger dieses Staates dafür mitverantwortlich. Diese Vorrede ist mir sehr wichtig, wenn ich jetzt von der quality of care und quality of life spreche. Ich weiß sehr wohl, wie furchtbar für viele Beteiligten die Wirklichkeit ist, wie sich diese auf das Leben der Pflegenden auswirkt, welchen seelischen Schaden engagierte Menschen davontragen können und ich befürchte, dass es noch schlimmer wird.

Personzentrierter Ansatz
Quality of care / Quality of life: Es hat sich in den letzte Jahren immer mehr herausgestellt, dass es wichtig ist, die Person mit Demenz zu verstehen und die Dienstleistung aus den Augen dieser Person selbst zu betrachten. Also nicht: Was meinen die Pflegenden dazu, was meint die Aufsichtsbehörde dazu, was meinen die Angehörigen dazu? Sondern: Was erleben die Menschen selbst? Wie erlebt die Person ihre Welt, was ist ihre Geschichte, was ist ihre Krankheits- und Gesundheitsgeschichte? Und wie bewertet sie aufgrund ihrer Geschichte das, was ihr jetzt im Heim widerfährt? Identität, gelebte Erfahrung, personale Bedeutung lebensgeschichtlich gewachsener Rollen, die Werte und Überzeugungen, die Biographie rücken in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit. Was gibt der Person Sicherheit, Status und Würde? Welches sind ihre personalen sozialen Beziehungen? Wie speist sich Selbstwert aus geschichtlich gewonnenen und angeeigneten sozialen Rollen ("social role volarisation"), wie die konkreten Ausprägungen des Personseins, die Tätigkeits- und Berührungsfelder? Das sind die Ebenen, die in diese Erfahrungswelt mit eingehen, und die zu sichern und zu entwickeln eigentlich die pflegerische Qualität ausmacht.

Pflegequalität (quality of care) wird verstanden aus der Dynamik interner und externer Faktoren. Externe Faktoren sind die objektivierbaren, messbaren Versorgungsleistungen, die funktional bestimmten Pflegehandlungen. Die internen Faktoren sind die Wahrnehmungen, die Bewertungen dieser externen Faktoren. Und letzteres, die internen Wahrnehmungen, sind eingebettet in Werte, Ziele, Talente und Biographien. Wichtig hierbei ist: Lebensqualität muss individuell erhoben werden. Ich muss jeden Menschen fragen: "Wie erleben Sie das Leben hier?" Ich steigere Lebensqualität, indem ich die Aufmerksamkeit für die Eigentümlichkeiten des Einzelnen steigere und dadurch gezielter auf ihn zugehe; nicht, indem ich fabrikähnliche Ablaufsystematiken verbessere, sondern indem ich Rahmenbedingungen schaffe, innerhalb derer Menschen sich individuell mit anderen Menschen beschäftigen können.

Dieser so genannte multidimensionale Ansatz von Lawton hat zwei Hauptperspektiven: Zum einen: "Objektiv", das heißt z.B., dass jemand eine Verhaltenskompetenz hat, dass er für seine Gesundheit sorgen kann. Er kann laufen, er kann essen, er kann über seine Zeit verfügen, und er kann sein Sozialverhalten gestalten. Dies trägt zu seiner Lebensqualität bei. Natürlich spielt auch die Umgebung eine Rolle, also Architektur, Wohnlichkeit und ähnliches. Auf der anderen Seite: "Subjektiv": Die individuelle Wahrnehmung und Zufriedenheit mit den objektiven Faktoren, die Bewertung und damit das psychologische Wohlbefinden. Nach langer Diskussion ist klar geworden, dass das psychologische Wohlbefinden, also die subjektive Seite, die wichtigere ist (Lawton, Brod/Stewart, Kitwood, Rubinstein, Logsdon). Konkret heißt das, auch eine ausreichende Anzahl ausgebildeter Mitarbeiter sowie qualitätsgesicherte äußere Umstände wie zum Beispiel 500 Lux-Beleuchtung, viele schöne bunte Tücher, Kramkisten und geschützte Außenbereiche garantieren nicht, dass es den Menschen dort gut geht, und sie genügend gezielte, fördernde, nährende Kontakte erleben. Trotz objektiv guter Umstände kann das Ergebnis schlecht sein. Und umgekehrt können Sie unter schlechten Umständen ausgezeichnete Resultate wahrnehmen. Dafür gibt's genügend Beispiele, ich hab sie in England, aber auch in Deutschland kennen gelernt. Dort haben Teams einen Weg gefunden, sich aufeinander und auf die Menschen, die Sie pflegen, in empathischer, aber kongruenter Weise einzulassen. Beziehungspflege steht im Mittelpunkt. Es wird in, mit und durch Beziehungen gearbeitet und die Qualität der Arbeit ist ausgezeichnet. Das heißt, man kann aus den äußeren Umständen nicht unbedingt auf die innere Qualität schließen.

In Deutschland sind wir den folgenden Weg gegangen: Wir haben zu Lasten der Ergebnisqualität auf die Sicherung von Strukturen und Qualität gesetzt mit dem Ergebnis einer Stärkung der bürokratischen Apparate. Meine Empfehlung wäre, weitgehend von der Sicherung von Strukturen und Prozessen wegzukommen und primär auf das systematische Prüfen der Qualität der Ergebnisse zu setzen, das heißt Angehörigenbefragungen, Bewohnerbeobachtungen, Bewohnerbefragungen zum Ausgangspunkt von Qualitätsbewertungen und Qualitätsverbesserungen zu machen. Wichtig sind Ergebnisse, die den Beschäftigten und den Menschen gut tun. Ob die Behörden und Experten damit zufrieden sind, ist eine andere Frage. - Ohne in Abrede zu stellen, dass behördliche Regeln zur Hygiene, zum Brandschutz, zur Pflegedokumentation nicht auch zum Wohl des Klienten gemeint sind, so entwickeln derartige Regeln alsbald ihr bürokratisches Eigenleben und werden im Sinne einer formalistisch-hoheitlich geregelten Umsetzung nicht mehr an den erhobenen, konkreten Wünschen und Bedürfnissen der Beteiligten gemessen.

Quality of care umfasst alle Bereiche der professionellen Pflege (Pflegebegriff des Pflegeversicherungsgesetzes), im englischen "nursing". Und unter Quality of life versteht man Würde, Privatheit, Interaktionen und Interaktionsmuster, Zugangsweisen, die Fähigkeit Kontakte herzustellen, in Kontakt zu bleiben, oder aus den Kontakt wieder herauszugehen, das Kontaktmilieu, die Beziehungen nach außen.

In der Diskussion wurde ganz klar, dass die subjektiven Dimensionen letztlich für die erlebte Qualität entscheidend sind. Wie eine Person mit Demenz objektive Umstände erfährt, kann sehr unterschiedlich sein. Demente Menschen haben Erfahrungen und Deutungsmuster, über die wir wenig wissen. Nur das empathische Nachzeichnen der subjektiven, qualitativen Erfahrungen verhindert, dass wir Dimensionen messen, die für die Person irrelevant sind. Vielleicht ist für diese Menschen das Essen mit 60° Celsius Kerntemperatur irrelevant. Vielleicht sind für diese Menschen Hygienevorstellungen, die aus dem Krankenhausbereich übertragen werden, irrelevant. Vielleicht ist es für die meisten Menschen mit Demenz irrelevant, ob sie von einer examinierten Fachkraft nach der Personalmindestverordnung betreut werden. Vielleicht ist es für die meisten Menschen mit Demenz völlig irrelevant, ob es eine Qualitätsbeauftragte gibt, und ob die Dokumentation für Prüfbehörden nachvollziehbar ist und rechtlichen Standards genügt. In all diesen Vorstellungen sind die KlientInneninteressen nachrangig.

Meiner Ansicht nach werden in der Qualitätssicherung Dimensionen abgefragt und gemessen, die wenig mit der Qualität zu tun haben, wie sie für Menschen mit Demenz - und hier besonders: Demenz mit Auswirkungen auf die Kommunikation - wichtig ist. Für Menschen mit Demenz ist wichtig: Wie sind die Interaktionsmuster und die Annäherungsweisen?(Wechselseitigkeit, Synchronizität, Parallelität, gleichzeitig-gemeinsame Interaktion, motor mimicry, tonische Dialogformen, Verlangsamung) Wie schafft es eine Person, in meine (demente) Lebenswelt Eingang zu finden und mich aus unangenehmen Zuständen herauszuholen?(Prinzip: keine Funktion ohne Kontaktphase mit den Schritten von tuning-in und tuning-out) Wie sind die psychosozialen und non-verbal, körpersprachlich ausgeprägten Qualitäten der mich begleitenden MitarbeiterInnen?(körpersprachliche Deutungsfähigkeit in Bezug auf Körpertonus, Bewegungstakt, Position im Raum, Atmung) In welchem Unfang gelingt es, gezielt an Ressourcen anzuknüpfen, Gelegenheiten und Chancen für Rollen zu geben, Pflege auszuhandeln, auf Handlungsabsichten nicht zu insistieren? Inwiefern werden Risiken zugestanden und damit Freiheitsräume gewährt (ohne Risiken keine Subjektivität)? - Leider muss man zu Kenntnis nehmen: Pflegende - und das ist empirisch gesichert (Ekman, Liukkonen, C.Barnes, Hallberg, Norberg, Johnsson, Asplund) - vermeiden den Kontakt zu Menschen desto mehr, je schwerer die Demenz und damit die Kommunikationsprobleme ausgeprägt sind. (vgl Gröning: Pflege ist eine "Vermeidungsbeziehung")

Wenn die KlientInnenperspektive durch Befragungen erhoben wird, dann werden zumeist nur Menschen, die noch relativ orientiert sind, also diejenigen, mit denen die Mitarbeiter noch mehr Kontakt haben, befragt. Man misst an den falschen Personen bzw. an einem eingeschränkten Personenkreis.

Die Erkenntnis, dass subjektiven Erfahrungen und Bewertungen und nicht die objektiven Determinanten für Lebens- und Pflegequalität entscheidend sind, sollte der Bedeutsamkeit bürokratisch prüfbarer, objektiver Determinanten (z.B. Pflegedokumentation oder baulicher Aspekte) deutliche Grenzen setzen. Nur die jeweilige Person kann ihre Lebensqualität bestimmen, nicht Externe und Aufsichtsbehörden. Öffentliche, behördliche Anforderungen an die Institutionen müssten sich an den konkret erhobenen, subjektiven Wahrnehmungen der KlientInnen orientieren und der Durchsetzung ihrer (empirisch erhobener) Interessen dienen. Dafür sind subjektorientierte Verfahren notwendig, um Perspektiven, Wünschen und Anliegen schwer kommunikationseingeschränkter Menschen Geltung zu verschaffen.

Die Lebensqualität oder das Wohlbefinden kann aus objektiven Befunden nicht erschlossen werden, auch nicht aus einem so genannten Problemverhalten. Diese spielen in der heutigen Diskussion besonders deswegen eine prominente Rolle, weil formelle und informelle Pflegende gar nicht oder nur unter Mühen zu Menschen mit herausforderndem Verhalten Kontakt gewinnen.(Norberg 2001) Sogenanntes Problemverhalten sagt aber mehr über die Wahrnehmungs- und Verstehensmodi der Pflegenden aus als über die Zustände von Menschen mit Demenz (vgl Innes). Es ist heute in der Fachliteratur bekannt, dass das, was wir als Verhaltensauffälligkeit oder als störendes Verhalten beschreiben, sehr oft einen nicht verstandenen Kommunikationsversuch darstellt oder auch einen verzweifelten Versuch, sich gegen die Übermacht der Hospitalisierung zu wehren (vgl. Theunissen, "Verhaltensauffälligkeiten - Ausdruck von Selbstbestimmung?").

Das Verhalten der Menschen mit Demenz im fortgeschrittenen Stadium ist mehrdeutig. Es ist Ausdruck der Erkrankung, zugleich auch Selbstbehauptungsversuch, zugleich auch Kommunikationsversuch, zugleich auch phantasievolles Anpassungsverhalten in einer Welt, die für diesen Menschen immer unverständlicher wird. Wenn herausforderndes Verhalten nur auf das medizinisch identifizierbare (nicht-kognitive) Symptom reduziert wird, dann hat man von den möglichen Verständnisebenen eine defizitorientierte und nur wenig personorientierte unter gleichzeitiger Vernachlässigung möglicher sozial- und tiefenpsychologischer Kontexte ausgewählt (Sabat, Ross, Lyman, Cheston&Bender, Clare). Menschen werden auf Defizite festgelegt. Verhaltensauffälligkeiten werden vorwiegend als Symptom der Erkrankung, weniger als phantasievoller Selbstbehauptungsversuch der Person gedeutet.

Wird die Interpretationsbandbreite wahrgenommen und das medizinische Konstrukt dieses Verhaltens als Symptom als eines unter vielen möglichen eingeschätzt, dann bedeutet dies, dass Lebensqualität nicht daran gemessen werden kann, dass das (in der Regel andere Beteiligte) störende Verhalten verschwindet (das kann sogar ein Zeichen für schlechte Qualität sein, vergleiche Theunissen, Verhaltensauffälligkeiten). Das störende Verhalten ist ja nicht unbedingt für die Person ein Problem, sondern für die Umstehenden. Also kann die Lebensqualität des anderen nicht daran gemessen werden, dass er das Verhalten nicht mehr zeigt, das den Pflegenden stört. Die Fixierung auf herausforderndes Verhalten ist eher Ausdruck einer Ohnmacht und Hilflosigkeit seitens der Pflegenden, die professioneller Begleitung bedarf. Das Wegmachen-Wollen und Zum-Verschwinden-Bringen ist damit primär Zeichen der Abwehr gegen und der mangelnden Anerkennung von Demenz als einer möglichen Daseinsform des Menschen. Aber genau so verhalten wir uns häufig in Deutschland: Eine Reduktion der Verhaltensauffälligkeit steht für eine gute Pflege. Gut ist, wer Ruhe gibt.

Aus dem objektiven, also mit nicht-intentionalem Vokabular beschriebenen Verhalten eines Menschen mit Demenz kann ich nur bedingt auf Wohlbefinden schließen. Dagegen sind Gefühle und Emotionen bei Verhaltensweisen ausschlaggebend, zum Beispiel das Gefühl etwas geleistet zu haben oder gebraucht zu werden. Für eine Person mit Demenz ist entscheidend, dass sie in alle Alltäglichkeiten mit einbezogen wird, dass nicht über ihren Kopf entschieden wird, dass sie ihrem Rahmen gemäße Behandlung und Zusammenarbeit erfährt. Wohlbefinden von Menschen mit Demenz kann man nicht an der Anzahl von "happy smiles" oder an Affekten per se festmachen, sondern an der Ergänzung lebensgeschichtlicher Rollen, an der Gelegenheit zur vertieften Beschäftigung mit geeignetem Material, dem parallel-synchronen (gleichzeitig-gemeinsamen) Kontaktverhalten der Pflegenden, den Tätigkeitsmöglichkeiten und Kontaktgelegenheiten, dem Zulassen auch ärgerlicher und wütender Gefühle (die nicht gegen, sondern mitunter für eine gute Qualität sprechen).

Die folgenden Aspekte machen Quality of life für Menschen, die alt, krank und dement sind, aus (nach Brod, Stewart, Sands):
Ästhetik: Viele Menschen mit Demenz profitieren davon, dass sie sich an schönen Dingen, an der Natur, an Tieren und an Kindern erfreuen. Man nennt das sensorische Stimulation. Rauchen gehört auch dazu, und ein fettes Eis mit Sahne, oder dass man nachmittags um vier Uhr am offenen Feuer einen Portwein trinkt. Das ist aus Sicht der Heimaufsicht und aus feuerpolizeilichen Gründen in Deutschland kaum vorstellbar.

Positiver Affekt: Es ist wichtig für Menschen zu lachen, Humor zu erfahren, glücklich zu sein, zufrieden zu sein, Höhepunkte am Tag zu empfinden und Teil kleinerer Feiern zu sein. Aber, was ist nun ein Höhepunkt im Pflegeheim. Vielleicht ist es das Mittagessen, aber jeder von ihnen weiß, wie das Mittagessen in manchen stationären Einrichtung aussieht. Auch die alltäglichen Dinge, wie das Mittagessen, sind oft sehr freudlose Angelegenheiten. Mit positivem Affekt ist gemeint, im Laufe des Alltags Gelegenheiten zu schaffen, wo man lachen kann, glücklich sein kann, Gemeinschaft erfährt, zufrieden ist. Und umgekehrt bedeutet es, dass man negative Affekte möglichst vermeidet: Sich sorgen, frustriert sein, allein sein, sich ärgern, traurig sein. - Persönlich glaube ich, dass Affekt allein kein Kriterium für Wohlbefinden abgeben kann, sondern qualitativ kontextualisiert werden muss. Es ist wichtig einzuschätzen, in welchem Zusammenhang jemand lacht oder sich ärgert. Mancher Ärger ist für das Wohlbefinden positiver zu beurteilen als manches Lachen.

Es gibt jetzt verschiedene Studien, die zeigen, dass Menschen, die durch bestimmte Symptome auffällig werden, die meiste Aufmerksamkeit erhalten. Das heißt, wer Verhaltensauffälligkeiten zeigt, bekommt mehr Aufmerksamkeit als andere. Es sind gerade die Stillen, zurückgezogenen, apathisch vor sich Hinstarrenden, mit Selbststimulation beschäftigten Menschen, die übersehen werden, denn sie stören nicht. "Ich bin froh, dass die schläft, ich bin froh, dass der sich beschäftigt, da gehe ich doch nicht extra hin und spreche ihn an, ich habe genügend mit den anderen zu tun." Gerade die stillen Menschen kommen häufig zu kurz. Wenn Sie das Leben von Menschen beobachten, dann können Sie merken, dass viele Menschen mit Demenz oft über Stunden völlig allein, völlig isoliert sind. Sie sitzen in einer Ecke und brummeln vor sich hin, nesteln an ihrer Hose oder versuchen verzweifelt, sich aus ihrer fixierten Position zu befreien. Es fehlt eine Kultur der aufmerksamen, zugehenden, aufsuchenden Kontaktarbeit mit mannigfaltigen Möglichkeiten, besonders im nonverbalen, körpertherapeutischen Bereich.

Selbstachtung: Wichtig für Selbstachtung ist, mit sich zufrieden zu sein, eine Rolle zu spielen, Entscheidungen treffen zu können, Rahmen und Spielräume zu haben, Verhandlungsspielräume im Alltag zu erfahren. Pflegende kommen nicht mit einem festen Pflegeziel in die Interaktion, sondern gleiten in eine Situation hinein mit der Frage, was hat jetzt und hier für diese Person Sinn. Und natürlich ist Zugehörigkeit wichtig: sich geliebt und sich wertgeschätzt zu fühlen, ein nützlicher Teil einer Gemeinschaft zu sein.

Wenn die Lebensqualität von Demenzkranken erforschen werden soll, dann braucht es erkundende, ressourcenorientierte, suchende, subjektorientierte Verfahren, die die gesunden Seiten aufzeigen und Pflegende anknüpfungsfähig machen. Also Verfahren, die nicht nur fragen, wo und wie die Kommunikation gestört ist, sondern erheben und interpretieren helfen, was der Klient wie mit seiner Kommunikation ausdrückt und wie er mit dem Verhalten zu seiner Umwelt Stellung nimmt. Solche Bedeutung erkundende Assessments können Pflegenden Ansätze zum Verstehen und zur Interaktion liefern. Das bedeutet eine Relativierung der Dominanz psychopathologischer Denk- und Sichtweisen in der Assessmentpraxis und die Einsicht, dass die medizinische Sicht der Demenz in Isolation von sozialpsychologischen Perspektiven nicht personenfördernd ist.

Leider hat in Deutschland in Gefolge des Hamburger Modellprojekts in den 90ger Jahren eine Praxis Wurzel geschlagen, Leistungen und die Zuweisung zu Versorgungssettings an dem Nachweis von Defiziten und Verhaltensauffälligkeiten festzumachen. Das sind medizin- und krankenhausorientierte Ideen, die dazu führen, die Defizitorientierung in den Köpfen der Pflegenden und Leitenden zu zementieren. Das hier zugrunde liegende Verständnis von Demenz öffnet oder fördert Beziehungsprozesse nicht, sondern verengt die Denk- und Handlungsperspektive auf optimierte Symptomkontrolle. Es ist keineswegs erwiesen, dass "segregative Ansätze" für Menschen mit Demenz (mobil, verhaltensauffällig) förderlich sind (vgl Lawton/Van Haitsma 2000); vielmehr wird in diesen Bereichen das Minimum dessen gelebt, was für alle selbstverständlich sein sollte. Bereiche können groß oder klein sein, 1 oder 8 Betten in einem Zimmer stehen haben, modern ausgestattet sein oder an einen Antiquitätenladen gemahnen: all dies sind weitgehend Randthemen, die nicht wirklich entschieden werden können, weil Menschen mit Demenz viel zu unterschiedlich sind und keine homogene Gruppe oder Untergruppen bilden. Weil ein Mensch an Demenz leidet, hat er nicht automatisch bestimmte Bedürfnisse nach Gemeinschaft oder Isolation, nach familiärer Geborgenheit oder Flächen, in denen er ausschreiten kann, nach Küchenarbeit oder Volksliedern. Aus der Demenz oder sogenannten Demenzstadien lassen sich keine universellen Bedürfnisannahmen ableiten, die die Zuweisung zu unterschiedlichen Versorgungssettings rechtfertigen könnte. Vielmehr muss gelten: Vermehrt Verschiedenheit und Wahlmöglichkeiten auf Grundlage individueller Differenzierung. Dies heisst nicht, dass sich nicht gute Gründe für Bereiche mit pflegerischen Schwerpunktthemen finden liessen, ja Gründe, unsere "morphologischen Verführungen" (für jedes Grüppchen ein Kästchen: die bürokratische Bastelstube der Experten) in die Gruppe von Menschen mit Demenz hinein zu proijezieren. Differenzierungen müssten sich an Lebensgeschichte und Lebenskultur, Sozialität, Empfindsamkeiten, Regionalität, Ethnizität, sozialer Klasse etc. orientieren und nicht an diagnostischen Merkmalen und defizitlastigen Merkmalen. Grundlage ist das konkrete Kennen der Personen und das Erleben in der Beziehung. Aus diesem Prozeß heraus sind mannigfaltige Differenzierungen denkbar. Prozessunabhängige Gliederungen (die Bestimmungsmacht diagnostischen Vorwissens) und Verallgemeinerungen von konkreten Entwicklungsprozessen hin zu universellen Bedürfnisannahmen sind mit grosser Vorsicht zu betrachten und darauf hin zu überprüfen, inwiefern sie den jeweiligen konkreten Erfahrungen vor Ort gerecht werden. Auf gar keinen Fall wäre es zu begrüssen, Qualitätsanforderungen an bestimmten Differenzierungen innerhalb von Einrichtungen festzumachen.

Was professionelle Pflege braucht sind salutogenetisch orientierte Verfahren, die aufspüren, wie kann man in Kontakt kommen, wie kann man den Kontakt halten, ausbauen und vertiefen kann. Das ist für die Steigerung der Lebensqualität von Menschen mit Demenz wichtig und für die sie begleitenden Menschen aufschlussreich.

Kurz vor seinem Tod hat Lawton (2001) Qualitätssicherung definiert als die: "Zusammenfassung positiver und negativer subjektiver Zustände in einer bestimmten Zeit für alle Klienten zusammen mit den sozialen, personalen und milieubedingten Faktoren, die zu den subjektiven Zuständen der Klienten hinzukommen." Wichtig ist, dass die subjektiven Zustände von Menschen mit Demenz die entscheidenden Ergebnisvarianten sind, zu denen Milieufaktoren ergänzend beitragen können. Dies ist im Grunde genommen sehr einsichtig, aber entspricht oft nicht der Praxis. Der internationale Zusammenhang der Qualitäts-diskussion ist: Es ist die Lebenswelt, die man stützen muss. Es sind die Beziehungen und Interaktionsmuster, die ich mir anschauen muss. Es ist die Fähigkeit, der dort tätigen Menschen, sich auf verwirrte Menschen einzulassen und in Interaktion und Kommunikation mit ihnen zu treten.

Dementia Care Mapping (DCM)
Eine Form dieser subjektorientierten Verfahren ist das DCM. Dementia kommt aus dem Lateinischen, im Deutschen sprechen wir von Demenz. Ich glaube, dass die meisten von Ihnen wissen, was Demenz ist. Ich brauche das nicht zu erläutern. "Care" heißt so viel wie Pflegen und Betreuen, ist also ein umfassender Begriff von Sorge. "Map" bedeutet Landkarte. Mit Dementia care mapping ist gemeint, sich über den Weg der empathischen Identifikation ein Bild über das Leben von demenzkranken Menschen in Institutionen zu verschaffen, und zwar in hoch vorstrukturierter, organisierter Form, so dass die Beobachtungen sehr gut gesammelt, verdichtet und interpretiert werden können.

Ich wundere mich, dass das DCM in Deutschland so viel Aufmerksamkeit gefunden hat, da personzentrierte Pflege in Deutschland keine Tradition hat. DCM ist Ende der achtziger bis Anfang der neunziger Jahre von Kitwood und Bredin entwickelt worden. Die erste Variante ist in Großbritannien in Bradford entwickelt worden, um die Qualität einer Tagespflegestätte für Menschen mit Demenz zu bewerten. DCM wurde als Beobachtungsinstrument entwickelt, um die Feststellung der Pflegequalität oder Lebensqualität aus Sicht des Kunden zu ermöglichen. Es geht also nicht darum, wie Angehörige oder wie Profis Pflegequalität oder Lebensqualität bewerten, sondern es geht darum einzufühlen, wie Menschen mit Demenz das Leben in der Einrichtung erleben. Deren Stimme hat im gesamten Qualitätssicherungskonzept vorher kaum eine Rolle gespielt. Bis dato waren nur die Auffassungen der anderen wichtig, nicht aber die Perspektive der Menschen mit Demenz selbst. Denken Sie an das, was ich am Anfang gesagt habe: "Pflegequalität muss individuell erhoben werden, nur die Person selbst kann sie letztendlich bewerten".

Zum Begriff Kunde: Der Mensch mit Demenz ist natürlich kein Kunde, der im Heim seine Servicepakete abruft und kundengemäß bewertet. Wir haben uns angewöhnt, der Pflege eine Dienstleistungslogik überzustülpen, aber es muss uns bewusst sein, das Pflege keine Dienstleistung ist. Menschen mit Demenz, die keine Alternative haben und in schicksalhafter Abhängigkeit in einer Einrichtung leben müssen, sind keine Kunden. Die Idee vom "Kunden" entsprang dem Bemühen, Menschen in Institutionen Grundrechte, Kundenrechte zukommen zu lassen. Man hat aber vergessen, dass demente Menschen sich nicht als Kunden verhalten und ihre Rechte einklagen können. Ein Dienstleitungsverhältnis habe ich zum Kellner oder meinem Banksachbearbeiter: So will ich zum Beispiel nicht, dass der Kellner mich fragt, wie es mir mit dem Kaffee geht. Ich will meinen Kaffee, so wie ich ihn bestellt habe, ich will ihn bezahlen und dann soll der Kellner wieder gehen. Die Pflegenden sind eigentlich Lebensbegleiter von Menschen. Lebensbegleiter kann man nur im weitesten Sinne als Dienstleister bezeichnen. Dies bedeutet nicht, Intimität mit Professionalität zu verwechseln. Erst die Distanz ermöglicht eine empathische, kontinuierliche, verlässliche Beziehung (Pörtner).

Man kann Lebensqualität mit verschiedenen Methoden erkunden. DCM ist eben eine Methode. Man kann z. B. auch Befragungen durchführen, man kann Selbstaussagen von Personen erheben, man kann Dokumentationen analysieren. Aber eigentlich sind nur die beiden Instrumente "direkte Beobachtungen" und "Selbstaussagen" adäquat. Selbstaussagen greifen aber nur bei Menschen, die eine milde bis moderate Demenz haben. Bei mittlerer und schwerer Demenz kommen sie mit Selbstaussagen meistens nicht mehr weiter, weil die Sprachkompetenzen kollabieren und Antworten gegeben werden, die sehr interpretationsbedürftig sind (K. Allen 2001). Bei der Methode DCM beobachten wir, wie sich das Leben von Menschen über einen Tag hin entwickelt. DCM basiert auf der Philosophie des personzentrierten Ansatzes.

Tom Kitwood hat diverse Quellen für seinen Ansatz verwendet, ihn aber zusammenfassend mit "personzentriert" beschrieben. Der personzentrierte Ansatz zeichnet sich in der Regel durch folgende Grundhaltungen aus: Im Grundsatz weiß oder spürt der Klient, was für ihn gut ist. Bedürfniszuschreibungen Dritter sind kritisch zu hinterfragen ("ich weiss, was für dich gut ist"), besonders im Falle einseitiger diagnostischer "Positionierungen" (Parker et al 1995, Deconstructing Psychopathology). Im Kontakt mit Klienten lasse ich mich nicht von Vorwissen und Vorstellungen vom anderen leiten, sondern vom konkreten Erleben in Beziehungen. Innerhalb dieses Kontaktes wird der konkrete Rahmen deutlich, den der andere braucht, um ohne Überforderung Spielräume wahrzunehmen. Personzentriert heißt, dass ich der Begleiter bin und andere unterstütze, eigene Wege zu gehen und Eigensinn zu behaupten. Dabei muss ich den Rahmen seiner Möglichkeiten beachten und angemessene, überschaubare Freiräume erkunden und gewähren. Ich kann reflektieren, ich kann versuchen, seine Welten und Bezugsrahmen einzufühlen. Ich arbeite mit, nicht für die anderen Menschen, ich traue ihnen - trotz aller Behinderung - Selbstverantwortung zu, und rechne mit Entwicklungsmöglichkeiten des Menschen in all seinen Zuständen und Befindlichkeiten, auch bei schwerer Demenz. Ich bleibe als eigene Person im Kontakt spürbar und präsentiere keine Maske. Dafür sollte ich mein Erleben vom dem trennen können, was ich bei meinem Gegenüber wahrnehme, also ich selbst bleiben (vgl. Pörtner).

In Großbritannien hat es eine heftige Auseinandersetzung gegeben zwischen dem medizinischen und dem personzentrierten Ansatz im Demenzverständnis. Das Ergebnis ist, dass der personzentrierte Ansatz ist jetzt offiziell Leitlinie der gesamten regierungsamtlichen Erklärungen von Großbritannien zur Ausrichtung der Dementenpflege ist (Standard 2 National Service Framework). In Deutschland ist das noch nicht der Fall, es gibt bisher nur wenige Vertreter eines konsequent personzentrierten Ansatzes. In Deutschland überwiegt ein psychopathologisch geprägtes Verständnis von Demenz. Das zeigt sich auch daran, dass selbst viele Alzheimergesellschaften oder Angehörigengruppen sich einseitig von Ärzten oder arztdominierten Denkweisen bestimmen lassen.

Ziel der britischen Leitlinie ist der Erhalt des Personseins. Es geht darum, dass Menschen mit Demenz sich wohlfühlen. Ein Beispiel aus einer Einrichtung in der Schweiz: Drei Damen sitzen um einen Tisch herum. Es handelt sich um Damen mit weit fort geschrittenen Demenzerkrankungen. Nur eine dieser drei Damen ist heute Morgen gewaschen worden, die andern beiden wollten das nicht. Eine sitzt im Nachthemd dabei, hat aber ein Mäntelchen übergeworfen. Eine andere ist dürftig bekleidet, hat aber einen Pelzmantel an. Alle drei haben große Tücher umgehängt. Um Sondennahrung zu vermeiden, bekommen diese Damen über Tag verschiedene Nachtische zu essen. Damit beschäftigen sie sich auch. Auf dem Tisch stehen große Schüsseln und daneben noch eine ganze Etage mit über zehn verschiedenen Nachtischen. Die demenzkranken Frauen greifen in die Schüsseln, essen davon, verteilen die Speise auch, einiges kommt in die Haare. Sie greifen mal in den einen, mal in den anderen Topf. Diese Vorgehensweise geschieht im Einverständnis mit den Angehörigen. Die Damen sind räumlich in einem Bereich, in dem sie andere Menschen mit Demenz nicht zu sehr tangieren (hier wird sichtbar, wie Differenzierung aus einem konkreten Prozess heraus geschieht). Die Öffentlichkeit bleibt nicht außen vor, im Gegenteil. Sie kann bewusst wahrnehmen, dass dies für Menschen mit Demenz gut ist. Menschen, die im Prozess der Erkrankung weit voran geschritten sind, bekommen in diesem Bereich den ganz Tag über weiche, breiige und süße Kost, mit der sie gleichzeitig spielen können, wie ein Kind das zuweilen macht. Die Pflegenden werden ständig darin ausgebildet, sich auf Regressionen einzulassen, das heißt Hygienerituale abzubauen, Sauberkeitsideen zu verändern und sich auf regressive Lebenswelten einzulassen. Dabei haben Trainings in Validation nach Feil eine sehr hilfreiche Rolle gespielt. Die Angehörigen werden von Anfang an in diese Kultur mit hinein genommen. Am Abend werden die Damen gewaschen, außer der Widerstand wäre sehr heftig. Die Idee ist immer: Was ist jetzt und hier für diese Person wichtig? Wie können wir ein möglichst sicherndes, regressionsfreundliches Milieu (least restrictive environment) schaffen, in dem Menschen ihre Demenz ausleben können? Das Beispiel zeigt, dass es sich hierbei um Menschen mit schwere Demenz handelt. Menschen, die eine moderate bis mittlere Demenz haben, haben zumeist andere Erwartungen in Bezug auf Sauberkeit, soziale Präsentabilität und Auftreten. Dies mag eine Differenzierung nahe legen, dennoch aber leben in diesem Bereich Menschen mit leichter oder gar keiner Demenz. Die meisten meiden den Tisch der Damen, andere kommen aber auch vorbei, setzten sich hinzu, kümmern sich anhaltend und finden - unter Begleitung der Pflegenden - eine Pflegerolle, die sie bestätigt. Hierbei wird sichtbar, wie Differenzierung und Verbindung ineinander greifen und geschickt von beziehungswachen Pflegenden begleitet werden. Es belegt, Differenzierungen aus dem Prozeß des Kennenlernens und des Miteinander-Lebens wachsen zu lassen und nicht einer immer gleichen, quasi industriellen Matrix folgen zu lassen.

Es gibt Einrichtungen, in denen ganz auf die üblichen Rhythmen verzichtet wurde, in denen Tag und Nacht fast gleich besetzt sind. Es gibt keine festen Zeitstrukturen mehr, da primäre Bedürftigkeit im Mittelpunkt steht. Es wird viel berührt, gesnoezelt (Form der Tiefenentspannung), Kopf an Kopf gelegen, gebrummt oder gesummt. Neben die funktionale Pflege im engeren Sinne tritt ganz entscheidend Körperkontakt: ein langsames, dichtes Herangehen, in welches die Pflege eingeordnet ist. Ich setze oder lege mich gar zu ihnen ins Bett, halte sie, singe mit ihnen, sorge dafür, dass es mir selbst dabei gut geht, und versuche, wach, entspannt und offen zugleich zu sein. Was immer geschieht, darf sein. Das ist die wesentliche und wichtige Arbeit bei weit fortgeschrittener Demenz. Ziel ist Erhalt des Personseins, nicht das Aufrechterhalten eines äußeren Erscheinungsbildes.

Zurück zu DCM: Die grundlegende Annahme bei dem Verfahren ist, dass das Unwohlsein nicht zu sehr auf Demenz zurückzuführen ist, sondern - neben Persönlichkeit und Lebenshintergrund - auf die Umgebung und die Haltung, welche die Arbeit prägt. DCM ist ausschließlich ein Instrument für stationäre Einrichtungen. Nur dort habe ich öffentliche Räume, wo ich das Leben von Menschen nachvollziehen kann, das ist im ambulanten Bereich natürlich schwierig. Die Annahme ist, dass gute Pflege Personsein erhält und das Gefühl vermittelt, für den anderen ein vollwertiges Gegenüber zu sein. Obwohl der andere den kognitiven Verfall erlebt, kann er sich doch relativ wohlbefinden. Die Annahme ist wie folgt: wenn ich Menschen mit Demenz in einer Gruppe über ein, zwei Tage intensiv beobachte und merke, dass es ihnen relativ gut geht, dann heißt das, die Mitarbeiter haben viele individuelle Schlüssel zu den Personen gefunden, um sie dort abzuholen, wo sie sind. Wohlbefinden wird in diesem Verfahren operationalisiert. Zu den Indikatoren gehören Interaktion, Tätigkeit, Körperkontakt, soziale Beziehung im Rahmen der Ergänzung selbstwertunterstützender Rollen, gestische, mimische, körpersprachliche Reaktionen wie Körpertonus, Atmung, Bewegungstakt und Position im Raum. Erlebe ich eine Atmosphäre mit sehr viel Stress, Angstreaktionen, Panik, Trauer, verlorenes anhaltendes Weinen, repetitive Stimulation ohne Begleitung, ist das eher ein Zeichen für schlechtes Wohlbefinden und damit für eine schlechte Pflege und Betreuung.

Der Beobachter sitzt oft in einem der üblichen Aufenthaltsräume. Die Tür steht meistens offen, so dass diverse Geräusche hereinkommen, deren Ursache und Zusammenhang nicht deutlich sind. Diejenigen, die mobil sind, die sind nach dem Essen schon wieder gegangen, aber diejenigen die immobil im Rollstuhl sitzen, sitzen meistens mit den Rücken zur Tür und einsam am Tisch. Denn mehrere Rollstühle kann man nicht gut an einem Tisch heranstellen und die Zugangswege zur Tür sind leichter. Die "Mobilen" bewegen sich über den Gang oder sind in ihren Zimmern. Oder sie sind in tagespflegeähnlichen Beschäftigungsformen, wenn sie Glück haben. Aber es bleiben viele übrig, die nicht in den Genuss gezielter funktionsfreier Aufmerksamkeit kommen. Das sind oft die Menschen mit schwerer Demenz und erheblichen Einschränkungen im kommunikativen und interaktiven Bereich. Diese werden auch nicht zusammen an einem Tisch gesetzt, miteinander "verbunden" und erhalten selten individuelle Möglichkeiten zum tasten, fühlen, kramen oder einfach Begegnung zu erfahren. Sie sitzen an ihren einzelnen Tischen allein herum. Nur in der Ecke dudelt das Radio.

Die Aufgabe des Beobachters ist es, an ein bis zwei Tage Ausschau zu halten, wie die Menschen mit Demenz leben. Dabei wird ihre eigene Wahrnehmung sehr geschärft. Sie empfinden viel von dem, was die Beobachteten empfinden über den klassischen Mechanismus der Affektansteckung und der motor mimicry (Körner). Das heißt, die Gefühle und das Befinden der Menschen mit Demenz rückt ihnen sehr nahe, sie können sich der empathischen Reaktion kaum erwehren. Eben diese reaktive Beobachtung nutzen Sie als wesentliche, aber zu reflektierende Erkenntnisquelle. Als Beobachter teilen Sie die Lebenswelt von Menschen mit Demenz passiv. Sie lassen auf sich wirken und machen sich Notizen unterschiedlicher Art. Sie schreiben auf, was die Menschen tun und wie es ihnen dabei geht: Dafür gibt es reichlich Regeln und Anweisungen im Handbuch des Verfahrens.

Wenn die Interaktion besonders schlecht ist, nennen wir das "personale Detraktionen". Wenn wir besonders innovativer und phantasievoller Pflege begegnen, nennen wir das "positive Ereignisse". Wenn Sie ein oder zwei Tage lang beobachtet haben, werden die Daten zu Anhaltszahlen zusammengefasst, so dass hinterher ein quantitatives und qualitatives Abbild der Lebenssituation entsteht. Sie können dann die Lebensrealität dieser Menschen in Zahlen, Daten und Profilen darstellen. Verhalten, Unwohlsein, Wohlbefinden, personale Detraktionen und positive Ereignisse sind die Beobachtungsebenen. Es wurde versucht, Kodierungen für das gesamte Spektrum des Tuns von Menschen mit Demenz zu finden. Es gibt 24 Kategorien, jede wird einzeln beschrieben. Der Beobachter muss alle fünf Minuten für jede beobachtete Person ein Verhalten und auch einen Wohlbefindlichkeitswert eintragen. Das bedeutet: wenn fünf Personen beobachtet werden, werden alle fünf Minuten zehn Eintragungen vorgenommen. Das ist hochkonzentriertes und auch anstrengendes Arbeiten, weil passive Aufmerksamkeit gefordert ist. Manche Beobachter beschreiben dies wie eine Art Meditationsübung: Ich nehme wahr und tue nichts dabei, mache mir aber sehr kontrollierte Aufzeichnungen. In diesem Sinne steht der Beobachter und das Beobachten stellvertretend für die Haltung, die in der Pflege- und Betreuungspraxis mitunter für erstrebenswert gehalten wird.

Es gibt aber auch positive Ereignisse: Bedürfnisse werden mit Humor und Leichtigkeit erfüllt, bislang nicht genutzte Fähigkeiten werden hervorgelockt, einzelne Pflegepersonen zeigen erstaunliche Begabungen, sich Menschen anzunähern und Kontakt aufzunehmen. Eine Mitarbeiterin hat Schnee mitgebracht und lässt diesen erfühlen. Eine Pflegerin sitzt auf dem Sofa mit einem alten, schwierig geltenden Mann und schaut sich mit ihm Pornohefte an, die dieser sichtlich genießt. Positive Beobachtungen zurückzumelden verstärkt und hebt das Gute hervor, das selten benannt wird und Anerkennung findet.

Wenn die Beobachtungen erhoben worden sind, versucht der Beobachter, die gesammelten Daten zu interpretieren. Dafür gibt es zunächst neun vorgegebene quantitative und mehrere qualitative Schritte. Letztlich geht es darum, eine konsistente, kohärente, detaillierte, aufschlussreiche Geschichte vom Leben der Bewohner zu erzählen und dabei auch die Gefühle des Beobachtenden zum Ausdruck zu bringen. Es sind überzeugende Geschichten, die verändern, nicht trockene quantitative Daten. Die Subjektivität des Beobachters ist in diesem Sinne eine Stärke und kein Nachteil, wohl aber ein Faktor, den der Beobachter berücksichtigen muss. Mit diesem konzentrierten Bild der wahrgenommen Situation geht der Beobachter zurück zum Team und gibt diesem Rückmeldung. Er sagt ihm nicht, was es tun sollen, obwohl dies häufig verlangt wird. Dem Verlangen nach Rezepten, Verschreibungen und Lösungen sollte widerstanden werden: kommen sie nicht aus dem Team selbst, haben sie auch keinen Bestand. Sehr wohl leitet der Beobachter aus seinen Befunden dialog- und prozesseröffnende Fragen ab, mit denen er einen Suchprozess fördern will. Das Team entwickelt einen Handlungsplan und zeichnet dafür verantwortlich. Dieser Handlungsplan wird an die Leitung gegeben und die Leitung wiederum wendet sich mit dem Handlungeplan an das Team mit Fragen und Bemerkungen zur Realisierbarkeit, Kompetenz und Unterstützungsbedarf. Nach ein paar Monaten macht der Beobachter eine Kontrollbeobachtung.

Um das Abbilden zu lernen muss man einen dreitägigen Kurs absolvieren. Man lernt die Kodierungssysteme und die Regeln. Man setzt sich mit Feedback auseinander, mit den Grundlagen der Datenbearbeitung und mit den praktischen Aspekten des Beobachtens. Anwendbar ist DCM allerdings eher in einer Einrichtung, die sich mit der Betreuung von Menschen mit Demenz schon etwas beschäftigt hat. Einrichtungen, deren Mitarbeiter nicht im regelmäßigen fachlichen und persönlichen Austausch stehen, sind oft nicht feedback-fähig.

Im Gesamtzyklus des Abbildens werden viele Seiten einer Einrichtung offenbar. Kann der Beobachter mit zusätzlichen Kompetenzen aufwarten (Supervisor, Organisationsentwickler, Qualitätsbeauftragte), dann kann DCM sehr gut dazu beitragen, sich ein umfassendes Bild einer Einrichtung zu machen und Interventionen zu planen. Betreiben Einrichtungen DCM im Verbund, ergeben sich vielfältige Lerneffekte hin zu einem kulturellen Wandel in der Arbeit mit Menschen mit Demenz.