Lebt der Mensch vom
Brot allein?
Kritische
Anmerkungen
der
Arbeitsgemeinschaft für Pflege und Ethik in der Akademie für Ethik in der
Medizin*
zu
der ”Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer
Menschen”**
des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der
Krankenkassen hat im Juli 2003 eine ”Grundsatzstellungnahme
Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen” herausgegeben. Anhand
dieser Grundsatzstellungnahme soll die Qualität der Pflege geprüft und
verbessert werden. Es zeichnet sich ab, dass sie Eingang in die Ausbildung der
Pflegenden findet. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen gehören
zu den problematischsten und belastendsten Aufgaben im Alltag der Pflege. Die
Arbeitsgruppe Pflege und Ethik der Akademie für Ethik in der Medizin begrüßt
deshalb, daß der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen den
Handlungsbedarf auf diesem Gebiet herausstellt.
Die Arbeitsgemeinschaft Pflege und Ethik warnt aber davor,
diese Grundsatzstellungnahme unkritisch zu übernehmen. Sie verengt den Blick
und blendet die soziale Wirklichkeit mit den tatsächlichen Problemen aus. Im einzelnen:
Die Autoren der Grundsatzstellungnahme gehören alle
dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen an. Spezifisch mit dem Alter
befasste Disziplinen (Gerontologie, Psychologie, Soziologie, Ethik) und
Interessenverbände (Seniorenorganisationen, Demenz-Selbsthilfegruppen, Heime)
sind offenbar nicht einbezogen worden.
Die sozialen und
kulturellen Aspekte von Essen und Trinken werden im Kapitel Physiologie und
soziale Aspekte auf einer (!) von 13 Seiten zutreffend geschildert. Für das
allen Maßnahmen notwendigerweise vorhergehende Assessment des
Ernährungsstatus (Kap. 4) bleiben sie aber unberücksichtigt.
Das Fehlen
anerkannter Standards für Ernährungszustand und Essverhalten (S. 43) wird zwar
erwähnt und die unzureichende Datenlage zum Problem der Ablehnung von Nahrung
referiert (S. 62ff.). Es werden auch durchaus weitreichende praktische
Ratschläge gegeben (z.B. S.55-59), die Meßmethoden zwecks Evaluation
beschränken sich aber im Wesentlichen auf den aus medizinischer Sicht
definierten Ernährungsstatus.
Tatsächliche Defizite
im Alltag der Versorgung älterer Menschen werden zwar erwähnt (S. 14, S.
62ff.); gegenübergestellt werden ihnen aber lediglich die gesetzlichen
Anforderungen. Es wird zustimmend zitiert (S. 22): ”Das Handeln des Arztes
muss aber in jedem Fall vom Patientenwillen bestimmt werden”. Der Hinweis
darauf, dass das für die Pflegenden in gleicher Weise gilt, fehlt. Die
Verantwortung für Organisationsdefizite und Ressourcenmängel, die nicht bei den
Pflegenden selbst liegen kann, bleibt ausgeblendet.
Zwischen Nicht-essen-können und Nicht-essen-wollen
wird richtigerweise unterschieden und eine schwedische Arbeit zitiert (S. 63):
”Pflegende waren in dieser Studie häufig nicht in der Lage zu erkennen, ob die von
ihnen betreuten Menschen nicht essen können oder nicht essen wollen”. Dass
aber Nicht-essen-wollen Ausdruck eines langsamen Abschieds vom Leben oder von
beginnender Todesnähe und die Ablehnung von Nahrung als letzte verbliebene
Möglichkeit der Selbstbehauptung in einem Pflegeheim verständlich sein kann,
bleibt unbeachtet.
Unter der Überschrift Ethische Aspekte im
Kapitel Versorgungskontext heißt es u.a.: ”Paternalismus bedeutet in
diesem Kontext das Prinzip der ärztlichen Fürsorge”...”Der sogenannte mutmaßliche
Wille stellt gewissermaßen die paradoxe Synthese zwischen Paternalismus und
Autonomie dar”. Diese Sätze sind unhaltbar: Tatsächlich ist Paternalismus
gerade eine Fehlform von Fürsorge, ”mutmaßlicher
Wille” ist ein korrekter Rechtsbegriff, richtig verstandene Fürsorge dient der
Selbstbestimmung.
Die
Hauptträger der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen sind die
Pflegeberufe. Der Medizinische Dienst widmet der Ernährungsphysiologie, der
Mangelernährung und Dehydratation und den berufsrechtlichen Forderungen den
größten Teil seiner Grundsatzstellungnahme. Da er den sozialen, kommunikativen
und organisatorischen Kontext weitgehend ausblendet, schiebt er indirekt den
Pflegenden die Verantwortung für die tatsächlich bestehenden Defizite zu. Die
älteren Menschen erscheinen eher als Objekte von Behandlung und weniger als
Menschen mit eigenen Gewohnheiten, eigenen Wünschen und einem eigenen Willen.
Wenn die Stellungnahme als Grundlage für die Evaluation der Arbeit der
Pflegenden und für den Pflegeunterricht benutzt wird, wird das Gegenteil von
dem bewirkt, was sie beabsichtigt. Eine wirkliche Verbesserung der
Ernährungssituation wird so nicht erreicht, außerdem wird die
gesellschaftspolitische Verantwortung für die Beseitigung bestehender Missstände
verdeckt.
Anne
Gerling, Krankenschwester, Dipl.-Pflegepädagogin
Dr.
theol.
Christel
Häse, Krankenschwester, M.A. Philosophie und Soziologie
PD
Dr. med. Friedrich Heubel, Medizinethiker, Facharzt Neurologie und
Psychiatrie
Hella
Hildebrandt-Wiemann, Krankenschwester, Dipl.-Pflegepädagogin
Irmgard
Hofmann, M.A. (phil.), Pflegeethikerin, Krankenschwester, Supervisorin
Ulrike
Krupp, Dipl.-Religionspädagogin, Krankenhausseelsorgerin
Dr.
rer. medic. Jutta Müller, Qualitätsmanagementbeauftragte
Monika
Podbiel, Krankenschwester, Diplomtheologin
Marianne
Rabe, Lehrerin für Pflege, Leiterin Krankenpflegeschule
PD
Dr. med. Fred Salomon, Chefarzt für Anästhesie, Theologe
Dagmar
Schäfer, Kinderkrankenschwester, Dipl.-Berufspädagogin Pflege
Elke
Schlosser, Fachkrankenschwester für Intensivpflege, Philosophin (M.A.)
Dr.
med. Andrea Ziegler, Assistenzärztin
* Arbeitsgruppen in der Akademie für Ethik in der
Medizin e. V. sind offene Foren für den Austausch unterschiedlicher Standpunkte
und Positionen. Der Inhalt der von ihnen veröffentlichten Beiträge wird allein
von den genannten Autorinnen und Autoren verantwortet.
** Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der
Krankenkassen e.V. (MDS) (Hrsg.): Grundsatzstellungnahme. Ernährung und
Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen. Abschlussbericht Projektgruppe P 39.
127 Seiten. Essen, Juli 2003. Erhältlich durch: MDS, Lützowstr.53, 45141 Essen,
Tel. (0201)8327-0.