KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG

Pflegestandards

Wie erkennt man ein Ernährungsrisiko: Bei Menschen über 65 Jahre sollte der Fragebogen MNA-SF verwendet werden. Sie finden ihn über den untenstehenden Link in der Rubrik MNA Forms. Unter der Rubrik Health Care Professionals finden sie eine Englische Anleitung mit einem Video zum MNA. Es ist das zur Zeit am besten untersuchte Instrument für Senioren und sollte im ambulanten und stationären Bereich ausschliesslich verwendet werden. Der MNA-SF ist für Senioren mit oder ohne Demenz durchführbar.
| http://www.mna-elderly.com/mna_forms.html |

Assessment mit der (EdFED-Q) (Englisch)
| http://www.hartfordign.org/publications/trythis/issue11_1.pdf |

Eating and Feeding Issues in Older Adults with Dementia from Hartford Institute on Vimeo.

I. Definition Palliative Care nach WHO
Die WHO erstellte 1990 eine Definition für ein ganzheitliches Betreuungskonzept
zur Begleitung von Menschen in der letzten Lebensphase:
"Die wirksame, ganzheitliche 'care' von Patienten, deren Krankheit nicht mehr kurativ behandelbar ist. Dabei stehen die erfolgreiche Behandlung der Schmerzen und weiterer Symptome sowie die Hilfe bei psychologischen, sozialen und seelsorgerischen Problemen
an erster Stelle. Das Ziel von palliative care ist, die bestmögliche Lebensqualität für
Patienten und deren Familien zu erreichen."
Die Palliativpflege versteht sich als integraler Bestandteil dieses Konzeptes

Zwölf Leitgedanken zur Verbesserung der Nahrungsaufnahme
von Siegfried Borker
Die Leitgedanken sind Ergebnisse einer Diplomarbeit, welche bei entsprechender Berücksichtigung einer Nahrungsverweigerung vorbeugen, diese abmildern oder verhindern können.
| zu den Leitgedanken |

Orale Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung

Qualitätsniveau der BUKO-QS www.buko-qs.de. Die Entwicklung von Kriterien für Qualitätsniveaus zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten Ernährung (Essen und Trinken) alter Menschen in Einrichtungen und Diensten der Pflege- und Betreuung.
| www.buko-qs.de/pdf/QN_II_Stand_100306.pdf |

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Essensverweigerung bei schwer dementen Patienten

Menschen mit einer schweren Demenz würden schlichtweg verhungern, weil sie selbst weder in der Lage sind, die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu erkennen, noch das vorbereitete Essen selbständig einzunehmen. Besonders problematisch wird die Situation, wenn der Betreffende die Versuche, das Essen einzugeben, verweigert, z.B. den Mund nicht öffnen will, das eingegebene Essen nicht herunterschluckt oder wieder ausspuckt. Hält dieser Zustand über mehrere Tage an, bedarf es einer Entscheidung über das weitere Vorgehen, bei der die u.a. Ziele gleichermaßen zu berücksichtigen sind.

Zum Umgang mit dieser Problematik
wird folgende, verbindliche Regelung getroffen:

ZIELE 1. "Person am Leben erhalten":
ausreichende Ernährung gewährleisten
2. Menschenwürde achten
und keine unnötigen Leiden zufügen

 

RICHTLINIEN:

  1. Feste Bezugspersonen zuordnen, die jeweils das Essen eingeben. Kein ständiges Wechseln! Geduld und persönliche Zuwendung durch vertraute Personen sind die beste Vorbeugung und Therapie bei Essverweigerung
  2. Frühere Eß- und Trinkgewohnheiten oder besonders geeignete Darreichungsmethoden und Hilfsmittel in Erfahrung bringen und berücksichtigen. (z.B. Gespräche mit Angehörigen, eigene Beobachtungen, Versuch und Irrtum)
  3. Diesbezügliche Erfahrungen regelmäßig im Team austauschen und für alle sichtbar dokumentieren

    4. Bei Verweigerung:

  4. Zunächst versuchen, die Ursachen für die Verweigerung herauszufinden: Was ist anders als sonst? Schmeckt dem Kranken das Essen womöglich nicht, oder könnte ihn etwas an der Atmosphäre oder an meinem Verhalten stören? u.a.m.
  5. Falls möglich, Ursache ausschalten. Falls nicht möglich, Essenseingabe abbrechen und zu einem späteren Zeitpunkt erneut versuchen

    6. • Wenn sich der Kranke ohne erkennbaren Grund permanent weigert, so dass eine Mangelernährung befürchtet werden muss:

  6. Gemeinsam mit den Kollegen nach einer allgemein akzeptierten Lösung suchen, die keine Zwangsernährung bedeutet

    7. • Führt auch diese Lösungsbemühung nicht zum Erfolg:

  7. Konfliktgespräch mit allen Beteiligen veranlassen (zuständige Pflegepersonen, Ärzte und Angehörige): Gemeinsam nach einer allgemein vertretbaren Lösung suchen und das Ergebnis protokollieren

Hinweis: Ob und welche Zwangsernährungsmaßnahme getroffen wird, darf nicht von der einzelnen Pflegeperson alleine entschieden werden. Nase zuhalten, Mund aufzwingen u.a.m. sind bereits Zwangsmaßnahmen!

Da die Essenseingabe bei schwer dementen Menschen meist als unangenehme und belastende Pflegeaufgabe erlebt wird, sollte man sich im Team regelmäßig hierbei unterstützen (Problemgespräche, Supervision). Ein ständiger Wechsel oder das Delegieren an weniger qualifizierte Pflegepersonen ist keine Lösung, sondern nur eine Verlagerung des Problems.

© A.v.Stösser • erstellt 11/95

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Dehydrationsprophylaxe bei alten und sterbenden Menschen

Dehydration ist die Abnahme des Körperwassers aufgrund einer zu geringen Flüssigkeitszufuhr, bzw. weil mehr Flüssigkeit ausgeschieden als zugeführt wird. Dadurch kommt es zu einer 'Austrocknung' des Körpers, die zunächst zur Verlangsamung aller Stoffwechselvorgänge führt und je nach Ausmaß Konzentrationsschwäche, Verwirrtheitszustände, Antriebslosigkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation, allgemeine Abwehrschwäche u.v.a.m. zur Folge hat. Deshalb kann Verwirrtheit z.B. dadurch verschwinden, dass der Flüssigkeitshaushalt normalisiert wird. Insbesondere alte Menschen trinken oft zu wenig, da ihr Durstgefühl reduziert ist. Sie trinken oft nur, wenn sie daran erinnert werden und auch nach Aufforderung meist nur schlückchenweise. In diesen Fällen ist die besondere Aufmerksamkeit der Pflege gefragt.

PFLEGEZIELE:
1. Der Bewohner soll die seinem Bedarf entsprechende Flüssigkeitsmenge auf möglichst natürliche Weise zuführen.

Äußere Merkmale einer Dehydration: trockener Mund,
schlaffe trockene Haut (Pergamenthaut, lässt sich in Falten abheben)
Gefahrensignal: fehlendes Durstgefühl

2. Der Bewohner soll sich weder zum Trinken, noch zur parenteralen Flüssigkeitszufuhr genötigt fühlen.

MASSNAHMEN

1.1 Die Bezugspersonen achten grundsätzlich bei jedem pflegebedürftigen Bewohner auf folgende Punkte:

1.2 Bei Auffälligkeiten spricht die Bezugsperson mit dem Bewohner über ihre Beobachtungen und befragt ihn nach den möglichen Gründen, z.B. "Wie kommt es, dass Sie die Tasse immer nur halb leer trinken? Schmeckt Ihnen das Getränk nicht? Haben Sie schon immer so wenig getrunken? Was haben Sie denn immer besonders gerne getrunken? Haben Sie denn kein Durstgefühl oder einen ausgetrockneten Mund?"

1.3 Sofern der Verdacht besteht, dass der Bewohner zu wenig trinkt, wird außerdem das Trinkverhalten eine Woche lang gezielt beobachtet und protokolliert. (s. EA-Protokoll, Band 2 oder Bilanzbogen)

1.4 Die Auswertung des Protokolls wird möglichst zusammen mit dem Bewohner vorgenommen. Je nach Ergebnis wird gemeinsam überlegt, welche tägliche Flüssigkeitsmenge der Bewohner trinken soll.
Beispiel: Hat der Bewohner im Durchschnitt nur 700 ml getrunken, sollte man die Trinkmenge wöchentlich um 100 ml erhöhen und beobachten, wie sich der Bewohner dabei fühlt. Er entscheidet, wann die obere Grenze erreicht ist. Die Vereinbarung wird im Bericht dokumentiert; bei Bedarf weiterhin protokollieren.

1.5 Getränke anbieten, die der Bewohner besonders gerne mag, evtl. seine gewohnte Tasse oder Glas benutzen.

1.6 Bei Bedarf, vor jeder Maßnahme am Bew. sowie beim jedem Gang ins Zimmer etwas zu trinken anbieten.

Fehlender Durst und die Unlust zu trinken, können auch als altersbedingter natürlicher Prozess gewertet werden. (Des Lebens müde sein; kein Interesse an lebenserhaltender Ernährung; natürlicher Degenerationsprozess!) Deshalb sollte man die Maßnahmen bei nachhaltiger Unlust sehr gewissenhaft abwägen. Wenn der Bewohner immer wieder unwillig auf die gut gemeinten Aufforderungen reagiert, sollte man nicht zuletzt auch diese Ursache in Betracht ziehen. Das weitere Vorgehen müsste dann im Team besprochen und, wie im Standard Essensverweigerung beschrieben, vereinbart werden.

© A.v.Stösser • erstellt 06/96

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Mundpflege bei schwerstkranken und sterbenden Menschen

Vorbemerkung:
Die Mundpflege hat in der Pflege von schwerstkranken und sterbenden Menschen eine große Bedeutung. Das Bewußtsein, bei der Mundpflege in eine Intimzone des Menschen einzudringen, ermöglicht erst einen bewußten und behutsamen Umgang mit der Intimität des Patienten.

Wir benötigen daher eine Haltung, die nicht ausschließlich die Indikation der pflegerischen Maßnahme beinhaltet, sondern die gleichwertig Bedürfnisse, Wünsche und Ängste eines Patienten mit einbezieht, um eine individuelle Mundpflege unter dem Aspekt der Lebensqualität durchzuführen. Durch die Integration der Angehörigen, (wenn Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihre Bedürfnisse auszudrücken) erhalten wir kostbare Informationen, um eine individuelle Mundpflege durchführen zu können.

Mundpflege bei Mundtrockenheit

Anmerkung:
Aufgrund der vielfältigen, ursächlich nicht behandelbaren Faktoren der Mundtrockenheit in dieser Phase der Erkrankung ist dieses Pflegeziel meist nicht vollständig zu erreichen (Dehydratation, verminderte Sekretion von Speichel, Medikamente z.B. Opioide, starke Verdunstung von Speichel).

Pflegemaßnahmen:
Anregung des Speichelflusses:

  • gefrorene Früchte (z.B. Ananas)
  • gefrorene Getränke (z.B. Orangensaft, Apfelsaft, Cola, Bier, Sekt), je nach Vorlieben.
    Hinweis: bei wahrnehmungsgestörten Patienten Gefrorenes in die Mitte einer auseinandergefalteten Mullkompresse (10 x 10 cm) legen, dann Gefrorenes in Kompresse eindrehen. Dem Patienten in den Mund legen. Die Enden der Kompresse aus dem Mund hängen lassen. Die Patienten beginnen meist, an der Kompresse zu saugen und machen mit minimalen Ressourcen eine selbständige Mundpflege.
  • saure Tees z.B. Hagebutte, Malve
  • Vitamin C Brausetablette

Weitere Möglichkeiten zur Anregung des Speichelflusses:

  • Zitronenöl in Aromalampe

Regelmäßige Mundbefeuchtung:

  • 2 stdl. Mundspülen oder Auswischen des Mundes mit Hagebuttentee, Wasser oder Mineralwasser
  • Sprühen von Flüssigkeiten mit Hilfe eines Zerstäubers

    Ablösen von Belägen:

    • Sahne auf die Zunge legen und mit Mundpflegetupfer vorsichtig abreiben Sonnenblumenöl
    • Kleine Ecke Vitamin Brausetablette auf die Zunge legen

     

    Literatur: Martina Kern, Pflegestandards und Richtlinien in Palliativpflege, Pallia Med Verlag Bonn, von Hompesch-Str. 1, 53123 Bonn

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    Beurteilung mit der Blandford Skala

    Bei schwerer Demenz wird das Essen oft von den Patienten abgelehnt, selbst wenn es von dem Pflegenden eingekauft, zubereitet und angeboten wird. In der Studie von Blandford [1] konnten verschiedene Gruppen mit Störungen des Essverhaltens identifiziert werden, für die spezifische therapeutische Interventionen zur Lösung ihrer Probleme notwendig waren. Die Blandford Skala teilt Patienten in unterschiedliche Gruppen ein. Zwei Gruppen, bezeichnet als Orale Dyspraxie (die mangelnde Fähigkeit zur Nahrungsaufnahme) und Resistenz (Nahrungsverweigerung) beziehen sich auf die Reaktion des Patienten auf Nahrung.

    Zwei andere Gruppen, bezeichnet als Selektive und Buccale Dyspraxie/Apraxie, beziehen sich spezifisch und ausschließlich auf den Essensvorgang (Konsistenz, Geschmack, Koordination der Kaumuskulatur usw.).

    Die Häufigkeit von ablehnendem Verhalten beim Essen nimmt im Verlauf der Demenzerkrankung zu. In den schweren und terminalen Stadien der Erkrankung nimmt die Dyspraxie zu, während gleichzeitig die Nahrungsverweigerung abnimmt.

    Selektives Verhalten und Widerstandsverhalten sowie non-orale Dyspraxie können allgemeinen Änderungen zerebraler Funktionen zugeordnet werden (Appetitlosigkeit, Angst, agitiertes Verhalten). Dagegen ist die buccale Dyspraxie Ausdruck neuromuskulärer Dysfunktion in der Mund- und Pharynxphase des Schluckvorgangs.

    Oropharyngeale Dysphagie tritt in den Endstadien der Demenz auf und wird selten klinisch erkannt. Sie betrifft Störungen des Mundschlusses, des Kauens und Einspeichelns, der Bolusformation und der Passage des Bolus in den Pharynx.

    Das Aversive Feeding Behaviour Inventory
    - Ein Instrument zur Beurteilung von
    gestörtem Eßverhalten bei Demenzkranken -

    Ablehnendes Verhalten des Kranken    ja / nein

    Allgemeine Dyspraxie/Agnosie (globale kognitive Defizite, Verwirrtheit fehlende Konzentration)

    Selektives Verhalten (erfordert qualitative Änderung der Ernährung)

    Oropharyngeale Dysphagie (fehlende orale neuromuskuläre Koordination beim Füttern)

    Pharygnoösophageale Dysphagie (Nahrung gelangt in die Luftwege)

    Abhängigkeit vom Füttern (Ergebnis anderer Verhaltensstörungen beim Essen)

    [1] Blandford G., Watkins LB., Mulvihill MN., Taylor B. Assessing abnormal feeding behavior in Tate stage dementia: a taxonomy and initial findings.
    1997, Facts and Research in Gerontology.

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    Beurteilung mit der Blandford Skala

    Beurteilung durch die Eating Behaviour Skala
    Die EBS wurde entwickelt zur Messung der funktionellen Fähigkeiten des Patienten während des Essens [2]. EBS misst 6 Parameter: die Fähigkeit, die Mahlzeit zu beginnen, die Konzentration auf den Essvorgang, die Fähigkeit zum Erkennen und Lokalisieren der Nahrung, den Umgang mit Besteck, die Sicherheit beim Essen (Kleckern), die Fähigkeit zur Beendigung der Mahlzeit.
    Der EBS Score korreliert negativ mit der Dauer der Mahlzeit und positiv mit dem MMSE (Mini Mental State Examination). Die EBS lässt motorische und kognitive Defizite und gleichzeitig erhaltene Fähigkeiten während der Mahlzeit deutlich werden. Damit ist sie ein objektives Instrument zur Beurteilung der erhaltenen bzw. verlorengegangenen Fähigkeiten zur Nahrungsaufnahme bei Demenzkranken.

    [2] Tully, M. W.; Matrakas, K. L.; Muir, J.; Musallam, K.: The Eating Behavior Scale. A simple method of assessing functional ability in patients with Alzheimer's disease. J Gerontol Nurs, 1997, 23 (7) 9-15; quiz 54-5.

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    Die Eating Behaviour Scale EBS
    Beobachtetes Verhalten - Punktzahl ankreuzen

    Kann der Patient mit dem Essen beginnen?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0
    Kann der Patient sich auf das Essen konzentrieren?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0
    Kann der Patient sein Essen erkennen und lokalisieren?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0
    Kann der Patient mit Besteck umgehen?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0
    Kann der Patient abbeißen, kauen und schlucken ohne zu würgen?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0
    Kann der Patient die Mahlzeit beenden?
    Selbständig3
    Nach verbaler Aufforderung2
    Mit Unterstützung1
    Abhängig von fremder Hilfe0

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    Leitlinien und Standards aus Amerika

    von Internetseite der National Guideline ClearinghouseT (NGC),
    eine öffentliche Quelle für evidence-based klinische Praxis-Leitlinien (engl.)
    | www.guideline.gov |

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    Mealtime difficulties for older persons:

    | Assessment and Management |
    | Hydration management |
    | Non-pharmacologic management of agitated behaviors in persons with Alzheimer disease and other chronic dementing illnesses |

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