KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG

PEG-Sonde

Geschichte der künstlichen Ernährung

Bis zum 19. Jahrhundert waren die Möglichkeiten, bei Menschen welche nicht mehr in der Lage waren genügend Nahrung zu sich zu nehmen, einen künstlichen Zugang zu legen, sehr schmerzhaft. Bereits im 12. Jahrhundert beschrieb ein arabischer Arzt, wie er mit Hilfe einer Silberkanüle einem an Speiseröhrenkrebs erkrankten Patienten Nahrung zuführte.


Im 16. Jahrhundert wurde Leder verwendet, und erst ab etwa 1800, nach Erfindung der Vulkanisation, konnten aus Gummi bestehende Sonden hergestellt werden, welche auch relativ flexibel waren.
1891 konnte auch erstmals ein Chirurg namens Witzel eine Sonde durch die Bauchdecke in den Magen legen, die sogenannte Witzel-Fistel.

Entscheidende Verbesserungen brachten die Fortschritte in der Kunststoff- Industrie Anfang der 1950er Jahre. Nun wurden die Kunststoffsonden sehr weich, ließen sich gut über die Nase einführen und bewiesen eine sehr gute Langzeitverträglichkeit.

Zu Beginn der 1980er Jahre beschäftigten sich dann mehrere medizinische Arbeitsgruppen in den USA damit, eine einfache und komplikationsarme Methode zu finden, eine Sonde durch die Bauchdecke zu legen, um so Nahrung zuführen zu können. Der entscheidende Durchbruch gelang 1981: das Legen einer Magensonde durch die Bauchdecke mit Hilfe einer Magenspiegelung, die sogenannte PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie).
Ab Mitte des 20. Jahrhunderts wurde außerdem, geleitet durch die Erkenntnisse über den Nährstoffbedarf des Menschen, erstmals sogenannte "Astronautenkost" hergestellt, welche optimal über Magensonden gegeben werden konnte.

Heute wird von der Industrie ein breites Spektrum an Sondenkost angeboten. Durch die medizinischen und technischen Fortschritte ist die enterale (über den Magen-Darm-Trakt) Ernährung mit Hilfe einer PEG eine einfache Möglichkeit geworden, Patienten ausreichend Nahrung und Flüssigkeit zu verabreichen. Eine Ernährung über PEG ist sogar im häuslichen Bereich durchführbar.

Hier können Sie sehen wie eine PEG gelegt wird

 

Weitere Bilder finden Sie unter folgendem Link der Universität Marburg
| http://www.med.uni-marburg.de/stpg/ukm/lb/gastroendokrinol/peganlag.htm |

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Vorteile

Wenn ein Patient auf normalen Wege nicht mehr ausreichend Nahrung zu sich nehmen kann, ist die PEG mit Sicherheit die beste Lösung, um ihn enteral zu ernähren.
Die PEG ist relativ einfach und komplikationslos zu legen und verursacht bei guter Pflege der Einstichstelle nur selten Probleme für den Patienten. Der Patient kann bereits wenige Stunden nach dem Legen der Sonde ernährt werden. Dadurch werden auch Schäden am Magen (Magengeschwür) und Darm (Zottenatrophie) vermieden. Wenn die Ernährung richtig verabreicht wird, die richtige Menge in der richtigen Zeit gewählt und richtige Handhabung der Sondennahrung gewährleistet ist, so kann ein Patient über einen beliebig langen Zeitraum in dieser Weise ernährt werden. Nach eingehender Schulung kann das Verabreichen der Nahrung auch ohne wesentliche Probleme zu Hause durchgeführt werden.
Trotz einer PEG kann der Patient noch ganz normal essen und trinken, somit ist die PEG eine sinnvolle Ergänzung um den Nährstoffbedarf sicher zu stellen. Außerdem können Mangelernährungen durch hochwertige Sondennahrung ausgeglichen werden.
Besonders der gefürchtete Dekubitus kann durch eiweiß- und vitaminreiche Ernährung weitgehend verhindert werden.[1] Sind die Angehörigen über den Umgang mit PEG aufgeklärt, können sie dem Patienten weiter die Fürsorge und Zuwendung durch persönliches Essen eingeben zukommen lassen. So bleibt der mit der Nahrungsaufnahme verbundene Genuss für den Patienten und der unmittelbare menschliche Kontakt erhalten.
Für eine PEG bei Demenz-Kranken spricht auch, dass damit die Pflegeumgebung für den Patienten erhalten bleibt. Wenn Angehörige die Gewissheit haben, dass sie dem Patienten über die PEG-Sonde ausreichend Flüssigkeit und Nahrung zuführen können, so trägt dies oft dazu bei, dass sie bereit sind, die Pflege zu übernehmen. So kann bei vielen Demenz-Patienten die Heimunterbringung hinausgeschoben oder vermieden werden. Das bedeutet Lebensqualität für den Demenz-Kranken.

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Nachteile

Die These von Dr. A. Wettstein lautet:
"Künstliche Ernährung bei Demenz ist unethisch"
Diese These begründet er mit den Aussagen:

Hat nun die künstliche Ernährung tatsächlich Nachteile für den Patienten, oder ist sie unethisch?
Wenn die PEG bei einen Dementen, der möglicherweise durch eine zeitintensivere Betreuung genügend essen und trinken würde, dazu benutzt wird diesen mit der weniger zeitaufwendigen PEG zu ernähren, so ist diese Frage mit Ja zu beantworten.
Zunächst geht der sinnliche Aspekt der Ernährung für den Patienten verloren. Das Riechen und Schmecken der Nahrung, welches durch die künstliche Nahrung für den Dementen nun nicht mehr erfahrbar ist, ist ein Verlust seines Menschseins. So geht ein Stück Lebensqualität zugunsten der physiologischen Überlebensfähigkeit verloren. Die Kommunikation, die bei der Einnahme der Nahrung erfolgt, gerät in Gefahr reduziert zu werden - ein Verlust sozialen Kontakts.
Durch eine PEG, so glaubt man, könne das Leben eines Dementen wesentlich verlängert werden. Dies würde zwangsläufig eine immer größer werdende Pflegebedürftigkeit bedeuten. Harn und Stuhlgang können nicht mehr kontrolliert werden, durch die immer stärker werdende Bewegungsunfähigkeit wächst die Gefahr von Druckgeschwüren, die Körperpflege muss vollständig übernommen werden. Wenn der Speichel nicht mehr geschluckt werden kann, so muss dieser abgesaugt werden. Es entstehen Kontrakturen an den Gelenken und die Dementen gehen in eine so genannte embryonale Stellung über. Es ist nicht mehr möglich ihre Hände zu öffnen, um ihre Handflächen zu berühren. Kommunikation ist nur noch ganz begrenzt möglich, es ist ein Warten auf den Tod. Wie sehr der Kranke darunter leidet, kann man nur erahnen. Dieser Zustand des "Dahinvegetieren" ist es, den eigentlich jeder Mensch fürchtet. Nur die Angst vor dem Tod kann evtl. stärker sein als die Angst, so sein Leben beenden zu müssen.
Laut amerikanischen Artikeln[3] in Fachmagazinen und dem Ergebnis der Ulmer PEG-Studie[4], bei der lediglich bei 14% der Demenzkranken eine Zustandsverbesserung durch die künstliche Ernährung feststellbar war, scheint es sogar, als ob es keinerlei Vorteile für Demenz-Kranke im Endstadium durch eine Sondenernährung gibt. Weder die Mangelernährung noch das Verhindern einer Aspirationspneumonie, noch eine deutliche Lebensverlängerung könnten mit künstlicher Ernährung erreicht werden. Es wird erwähnt, dass Demenz-Kranke auch mit einer sehr geringen Zufuhr an Kalorien und Flüssigkeit, noch Monate bis Jahre überlebt hätten[5]. Besonders das Problem mit der oft notwendigen Fesselung der Patienten, wird immer wieder erwähnt. Zusammenfassend empfehlen die Daten, die im letzten Jahrzehnt gesammelt wurden, dass PEG-Sonden nicht nötig sind um Leiden zu verhindern und sogar Leiden verursachen können.[6]
Das Problem der Studien, die in diesen Artikeln erwähnt werden, liegt darin, dass sie vom wissenschaftlichen Standpunkt nicht einwandfrei sind. Wissenschaftlich nicht einwandfrei bedeutet, dass nicht eindeutig zu erkennen ist ob die Patienten mit Sonde morbider als diejenigen ohne Sonde sind, welche zwar denselben Schweregrad der Demenz hatten. Ebenso muss man erwähnen, dass jene Studien, welche keine Vorteile erkennen ließen, bereits im Jahre 1966 begannen, und deshalb bedacht werden muss, dass die Entwicklung und Einführung neuer Materialien sowie die resultierenden Veränderungen der Applikationstechniken von Nahrungssonden eventuell doch zu klinischen Verbesserungen geführt haben mag, die sich noch nicht in der Literatur entsprechend niedergeschlagen haben.[7] Allerdings sind die Studien, welche belegen sollen, dass Sondenernährung bei Demenz-Kranken einen Nutzen hat[8], ebenso wenig verwertbar, da sie nie speziell auf Demenz-Kranke ausgerichtet sind.

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Leitlinie der DGG und DGEM

Im August 2004 haben die DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V.) und die DGG (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.) Leitlinien zum Umgang mit enteraler Ernährung in der Geriatrie veröffentlicht: http://www.dgem.de/enteral2.htm
In dieser Leitlinie haben unabhängige Wissenschaftler alle Studien zu dieser Problematik analysiert und Empfehlungen zum Umgang mit künstlicher Ernährung entwickelt. Die Empfehlungen für orale Supplemente (Astronautenkost) oder Sondenernährung für Menschen mit Demenz lauten folgendermaßen:

Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen.

Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

Ergänzend muss auch hier wieder erwähnt werden, dass aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse, sich der Nutzen einer künstlichen Ernährung gegenwärtig nicht zufrieden stellend beantworten lässt. Besonders in Bezug auf die Überlebenszeit ist die Datenlage sehr unterschiedlich. Die Heterogenität und die nicht ausreichende Randomisierung der Studien lässt keine zuverlässige Aussage zu. Diese Unterschiede dürften in den unterschiedlichen Begleiterkrankungen der einzelnen Probanten begründet sein aber auch in den Daten zur psychosozialen Situation der Probanden. Das Gütekriterium der Randomisierung wird nur schwierig in einer Erhebung umsetzbar sein, da dies bedeuten würde, dass die Entscheidung zur künstlichen Ernährung bei einem dementen Menschen per Zufall entschieden würde. Eine unter ethischen Kriterien nicht vertretbare Studie.

Es gibt also Studien, welche keinen Überlebensvorteil durch künstliche Ernährung aufzeigen, aber auch Studien welche genau das Gegenteil belegen. Es stellt sich die Frage, welche Aspekte beachtet werden sollten, damit eine künstliche Ernährung für den Betroffenen noch von Nutzen ist. Die Leitlinien geben darauf folgende Empfehlung:

Für final Demenzkranke wird Sondennahrung nicht empfohlen. Die Leitlinien legen folgende Kriterien für eine finale Demenz zugrunde:

Allerdings gibt es Betroffene auf die diese Kriterien zwar zugetroffen haben, die aber durch menschliche Zuwendung, orale Nahrungszufuhr, Basale Stimulation, Respekt und Wertschätzung des dementen Menschen, wieder ins "Leben zurück gekehrt sind". Deswegen gilt es für mich bei jeder individuellen Entscheidung folgendes zu bedenken

  1. Nicht jeder Mensch auf den die Kriterien der DGG und DGEM zutreffen, befindet sich im Sterbeprozess.
  2. "Der Mensch lebt nicht vom Brot allein", menschliche Nähe, Zuwendung und Liebe, pflegerische Werte, scheinen lebensverlängernder zu sein, als so manche technische Maßnahme. Zu den Grundbedürfnissen des dementen Menschen zählt nicht nur Nahrung, sondern eben auch Trost, Identität, Einbeziehung, Bindung und ganz zentral der Aspekt der Liebe. (Siehe Demenz. Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen von Tom Kitwood )

Eine aktuelle Stellungnahme zur momentan Diskussion und meine Forderung von sinnvollen PEG-Sonden finden sie | hier ... |

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Komplikationen

Da die Sonde für den Körper einen Fremdkörper darstellt, können selbstverständlich Komplikationen entstehen. Allerdings ist die Komplikationsrate durch die Sonde bei einer optimalen Pflege relativ selten.
Solche Komplikationen können sein: Infektionen an der Sondeneinstichstelle, Verrutschen der Sonde, Bauchfellentzündung. Auch Komplikationen bzw. Defekte an der Sonde (z.B. Knickstellen, Verstopfung) sind bei einer guten Versorgung kaum zu erwarten.
Die häufigsten Probleme kommen eher im Magen-Darm-Trakt vor. Hierbei handelt es sich um Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle und Blähungen. Diese Nebenwirkungen können durch kontinuierliche Zufuhr mittels Ernährungspumpe erheblich gesenkt werden. Außerdem gibt es auch die Möglichkeit, unterschiedliche Sondenkost, bzw. Medikamente zu verabreichen, welche dann evtl. diese Beschwerden lindern.
Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Aspiration (Verschlucken) von Mageninhalt und die dadurch entstehende Aspirationspneumonie. Bei der Aspiration gelangen während des Einatmens flüssige oder feste Stoffe in die Atemwege und verlegen diese teilweise oder komplett. Dies führt dann häufig zu einer Lungenentzündung, welche, falls sie nicht rechtzeitig mit Antibiotika behandelt wird, zum Tode führen kann. Die Ursache ist meist eine Magenentleerungsstörung, d.h. die Sondennahrung wird vom Magen nicht weitertransportiert, es kommt zu einem Reflux oder Erbrechen. Dieses Problem kann ebenfalls weitgehend durch langsame, kontinuierliche Zufuhr mittels Pumpe und Verabreichung im Sitzen oder durch Oberkörperhochlagerung während und nach der Verabreichung vermieden werden. Außerdem kann auch regelmäßig eine Aspirationsprophylaxe durchgeführt werden, hierbei wird die Nahrungszufuhr unterbrochen und nach 30 Minuten der Mageninhalt abgezogen. Können mehr als 50% der verabreichten Stundenmenge abgezogen werden, so muss die Ernährungszufuhr gestoppt und der Arzt informiert werden. Allerdings deuten Studien in Amerika[10] eher daraufhin, dass die Gefahr der Aspirationspneumonie durch Ernährungssonden nicht wesentlich reduziert werden kann.

Informationen zur PEG-Sonde finden Sie unter
| www.netdoktor.de/ratschlaege/untersuchungen/peg.htm |

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Literaturverzeichnis

[1] vgl. Die Gesellschaft für Ernährungsmedizin und Diätetik, [Ernährung wirkt als Dekubitustherapie von innen, 2002], Immunonutrition als Prophylaxe, http://www.ernaehrungsmed.de/ausdruckdetail.asp?item=454, 6. Februar 2002

[2] vgl. Ackermann T.F., Memphis TN, JAGS 44; 1265-67, 1996 in: Wettstein A., Thesen zur Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden und anderen Patienten, 2000

[3] Ina Li, Feeding Tubes in Patients with Severe Dementia, http://www.aafp.org/afp/20020415/1605.html, 09. Juli 2002

[4] Scheppach B, Moehrer C, Can H, et al., Enterale Ernährung von Demenzpatienten über PEG: Inzidenz und Patientencharakteristiken im Raum Ulm, Euro J Ger 1999; 1; 34 (Abstract)

[5] vgl. Lewis L., Should Patients with Advanced Dementia Be Tube Fed?, amda (American Medical Directors Association), http://www.amda.com/caring/july2001/tubefed.htm, 04. Juli 2002 Deutsche Übersetzung

[6] o.A., Tube feedings not always best option in severe dementia, http://www.personalmd.com/news/n0120063505.shtml, 02. Juli 2002 Deutsche Übersetzung

[7] vgl. Kolb G, Rechtliche und ethische Aspekte der Sondenernährung älterer Patienten mit fortgeschrittener Demenz, EuroJGer, Vol. 3, No. 1, 2001

[8] Honneth J, Nehen H.G., PEG-effiziente Methode für die enterale Langzeiternährung, in: Geriatrie Praxis, Jahrgang 2, 1990, 10, 56-61
Hasan M., et al., Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Geriatric Patients: Attitudes of Health Care Professionals, in: Gerontology, 41, 1995, 326-331

[9] Volkert et al., Enterale Ernährung (Trink- und Sondennahrung) in der Geriatrie und geriatrisch-neurologischen Rehabilitation, S.210

[10] Ina Li, Feeding Tubes in Patients with Severe Dementia, http://www.aafp.org/afp/20020415/1605.html, 09. Juli 2002

Stand: Copyright © 2002 [Christian Kolb]. Alle Rechte vorbehalten.
02. Mai. 2002 17:30

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