KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG

Palliative Ernährung

Ernährung im Sterbeprozess

Wenn man sieht wie ein anderer Mensch hungert oder durstet, so löst dies in uns die natürliche Reaktion aus: "Dies muss unbedingt verhindert werden". Unzureichende Nahrungszufuhr bedeutet Vernachlässigung, Verwahrlosung und Pflichtverletzung.

Dies waren auch die Probleme, welche Pflegende vor der Einführung der PEG hatten - besonders in den Heimen. Die Pflegenden mussten hilflos mit ansehen wie ihre Heimbewohner "verhungerten" und "verdursteten". Die Einführung der PEG wurde somit als "Segen" angesehen, man musste nicht mehr tatenlos zuschauen, wie ein Mensch an den Folgen der mangelnden Nahrungszufuhr verstarb. Essen und Trinken ist die einfachste und natürlichste Form menschlicher Zuwendung, durch die PEG wurde dieses Bedürfnis wieder ausreichend befriedigt. Für viele Menschen war, bzw. ist die PEG eine gute und immer noch die beste Möglichkeit sich Nahrung zuführen zu lassen, wenn dies aufgrund verschiedener Ursachen nicht mehr möglich ist. Aber wie ist dies bei dementen Menschen? Leidet ein dementer Mensch im Endstadium an "Hunger" und "Durst"? Oder ist es nicht eine natürliche Folge der Erkrankung, bei der es dann zwangsläufig dazu führt, dass der Erkrankte zu Essen und zu trinken aufhört? Diese Fragen sollen in diesem Kapitel zu beantworten versucht werden.

Grundsätzlich ist das Leben eines Alzheimerpatienten nicht mehr und nicht weniger lebenswert als das jedes anderen Menschen auch. Demente können genauso Lebensfreude empfinden wie andere betagte Menschen (Berliner Altersstudie). Deshalb ist das Vorenthalten von Mitteln des Gesundheitswesens mit der alleinigen Begründung einer Demenz willkürlich und somit abzulehnen, weil sie eine unverantwortliche Beurteilung im Sinne von "unwerten" Leben enthält.[1] Es ist unsere ethische Pflicht die Lebensgeschichte und die Lebensphilosophie der Patienten zu ermitteln und somit die weitere Behandlung nach diesen zu optimieren. Es soll nicht unsere eigene Auffassung, welche sich nach unseren Gewohnheiten und Werten richtet, die Grundlage für die weitere Behandlung sein.

In der letzten Lebensphase ändern sich die Prinzipien der Stoffwechselbilanz, das heißt konkret, es sind keine Speicher mehr aufzufüllen, es sind keine Gewichtsverluste zwanghaft zu verhindern. Jene Flüssigkeits-, bzw. Nährstoffmengen welche normalerweise, "automatisch" verabreicht werden, sind zu unterlassen, da sie nicht dem natürlichen, tatsächlichen Bedürfnis des Patienten entsprechen.

In den Vordergrund rückt vielmehr das Ziel, Hunger und Durst zu vermeiden. Dies kann in vielen Fällen bereits mit geringen Mengen an Flüssigkeit und Nahrung erreicht werden. Dies ergab eine Untersuchung aus den USA.[2] Bei der Reduzierung der Nahrung herrscht innerhalb der Ärzteschaft weitgehend Einigkeit, was allerdings die notwendige Menge der zugeführten Flüssigkeit angeht, gibt es unterschiedliche Ansichten.[3] Die Erfahrung mit PEG-Sonden in Hospizen (nicht speziell bei Dementen) hat z.B. gezeigt, dass diese, je näher es auf den Tod zugeht, für die Patienten eher problematisch werden. Die Schwerkranken haben nicht den Mut die Nahrung zu reduzieren und bekommen somit noch dieselbe Menge an Nährstoffen, die sie benötigen würden, bevor der Sterbeprozess begonnen hat. In der Sterbephase kommt es aber immer mehr zu Unverträglichkeiten, da die zugeführten Mengen nicht mehr vom Körper verarbeitet werden können. Die Folge sind Durchfälle, Übelkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen.

Welche Auswirkungen hat nun eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr bei alten bzw. dementen Menschen? Das große Problem bei alten Menschen ist, dass sie trotz Flüssigkeitsmangel keinen Durst verspüren. Dies ergab eine Studie [4], bei der zwei Gruppen - gesunde aktive ca. 70 Jährige und junge ca. 25 Jährige - 24 Stunden ohne Flüssigkeitszufuhr aushalten mussten. Danach wurde ihr körperlicher Zustand verglichen. Die Betagten konnten die mangelnde Flüssigkeit körperlich weniger gut kompensieren, außerdem führten sie nach dem Flüssigkeitsstop nicht wieder ausreichend Flüssigkeit zu.

Bei Demenzkranken ist das mangelnde Durstgefühl noch ausgeprägter. Das verminderte Durstgefühl ist gefährlich, so lange der Betroffene therapiert werden soll. Wenn der Demente sich allerdings im letzten Stadium der Erkrankung befindet, so kann damit der Sterbeprozess sinnvoll unterstützt werden. Dehydration (Flüssigkeitsmangel) führt zur Ausschüttung von endogenen Opiaten im Gehirn und die Ketose durch fehlende Zufuhr von Nahrungsstoffen hat einen euphorisierenden, anästhesierenden Effekt. Beides geht in den späteren Phasen in einen hypernatriämischen Stupor über [5]. Durch die Dehydration wird also dem Menschen das Sterben auf natürliche Art und Weise erleichtert. Er geht in einen Dämmerzustand über, bei dem er nicht mehr viel, im Idealfall keine körperlichen Schmerzen mehr empfindet. Voraussetzung für eine natürliche Dehydration sind:

Rasche, progrediente Verschlechterung des Allgemeinzustandes
Keine kurative Behandlung des Grundleidens möglich
Keine symptomatische Behandlungsmöglichkeit der aktuellen Verschlechterung, zum Beispiel Behandlung von Zahnschmerzen oder Mundsoor
Tod wahrscheinlich in Tagen bis wenigen Wochen
Mutmaßliches Einverständnis des Patienten [6]

Voraussetzung ist selbstverständlich eine optimale Mundpflege des Patienten. Eine Untersuchung [7] in den USA bei 32 sterbenden Patienten ergab, dass ungeachtet einer nach üblichen Standards völlig unzureichenden oralen Zufuhr von Flüssigkeit bei allen Patienten durch Eischips und Mundpflege das Gefühl von Mundtrockenheit oder von Durst, wenn überhaupt vorhanden, vollständig beherrscht werden konnte.

Ob der Demente nun wirklich noch Durst empfindet, kann dadurch ermittelt werden, dass man ihm zu trinken gibt. Wenn er unter Durst leidet wird er gierig versuchen die ihm angebotene Flüssigkeit zu trinken, selbst wenn er nicht mehr schlucken kann. Dies kann auch mit einem nassen Waschlappen geschehen, den man ihm zum Saugen in den Mund gibt.

Dies ist eine der "Thesen zur Trinkweigerung Dementer" von Dr. Albert Wettstein, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst Zürich und Co-Leiter des Zentrum für Gerontologie der Universität Zürich. Drei weitere Thesen sind:

Ein Alterspatient, der Nahrung und Trinken verweigert, hat keinen Durst, keinen Hunger. Er kann deshalb nicht "verhungern", "verdursten", auch wenn er an Flüssigkeitsmangel sterben sollte, leidet er nicht an Durst
Einen Patienten ernst nehmen heißt zu akzeptieren, dass er Essen und Trinken ablehnen darf, auch wenn er dadurch stirbt
Auch schwerst Demente, die zum Beispiel nicht mehr sprechen können, können als urteilsfähig betrachtet werden für die Entscheidung: Essen und Trinken = Leben, ja oder nein? Wenn jemand es trotz wiederholtem Anbieten von üblicherweise geliebten Speisen und Getränken ablehnt zu essen und zu trinken, ist sein Handeln zu akzeptieren, auch wenn er dadurch stirbt [8]

Es stellt sich also die Frage: Müssen wir immer alles medizinisch Machbare unternehmen? Ist es wirklich im Sinne der Kranken, wenn wir sie so lange wie nur irgend möglich am Leben erhalten? Was braucht ein Sterbender wirklich?

Im Vordergrund sollte eine adäquate und effektive Linderung quälender Symptome stehen, Pflege und Zuwendung. Eine Infusion ist rasch gelegt, eine enterale Ernährungssonde unverzüglich implantiert. Viele glauben, dass es damit getan ist. Jede andere Maßnahme bedeutet einen wesentlich höheren Zeit- und Arbeitsaufwand.

Es ist bedrückend zu beobachten, was wir für die Sterbenden tun, ohne dass sie es brauchen, und wie wenig wir das tun, was sie brauchen.

| Vor-/Nachteile der Exsikkose (Austrocknung) - Dehydration |

| The Role of Nutrition and Hydration when Sedation is used in Palliative Patients |
Diskussionspapier European Association for Palliative Care.
Dieser Artikel steht zur Diskussion da in diesen Fragen noch kein Konsens in der Vorgehensweise besteht.

Literaturverzeichnis

[1] vgl.Wettstein A., [Rationale Mittelallokation statt drohende Rationierung von erwünschten Leistungen für Betagte, 1999], Die Beispiele Neurorehabilitation und Behandlung Demenzkranker, als pdf.datei (http://www.stadt-zuerich.ch/geriatrie/pdf/1_4_1_Rationale_Mitteallokation_Artikel.pdf), Februar 2002

[2] vgl.McCann r.m., Hall w.j., Groth-Juncker A., [Comfort care for terminally ill patients, 1994], The appropriate use of nutrition and hydration, in: J Am Med Ass, Heft 272, S 1263-1266

[3] Arends J., Ernährung in der Palliativphase - eine Kontraindikation?, In: Aulbert E. Klaschik E., Pichlmair H., (Hrsg.), Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der Palliativmedizin - Beiträge zur Palliativmedizin, Band 4. Schattauer, Stuttgart; New York, 2001, S. 14-23

[4]vgl. Phillips P. A., u.a., sowie Editoriai Leaf A., NEJM 311; 753-9+ 791-2, 1984, in: Wettstein A., Thesen zur Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden und anderen Patienten, 2000

[5]vgl. Staehelin H. B., Praxis 82; 1993, S. 792-794, in: Wettstein A., Thesen zur Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden und anderen Patienten, 2000

[6]vgl. Staehelin H. B., Praxis 82; 1993, S. 792-794, in: Wettstein A., Thesen zur Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden und anderen Patienten, 2000

[7]vgl. McCann r.m., Hall w.j., Groth-Juncker A., [Comfort care for terminally ill patients, 1994], The appropriate use of nutrition and hydration, in: J Am Med Ass, Heft 272, S 1263-1266

[8] Wettstein A., Thesen zur Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden und anderen Patienten, Grundsätze der Betreuung Sterbender im Heim. o.Verlag. 2000